КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (13.05.2013г.)
Ф. И.О. пациента:
Отделение: реанимации, палата интенсивной терапии
Дата | Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Вмешательства Действия мед. сестры | Периодичность, кратность | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффектив- ности |
13.05.13г. | Настоящие: сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицерином, одышка, сердцебиение, страх смерти, слабость, снижение аппетита, повышенное потоотделение, чувство нехватки воздуха. Приоритетная: сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицерином Потенциальные: отек легкого, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушения ритма и проводимости, разрыв миокарда с развитием тампонады сердца, перикардит. | Краткосрочные: Спустя 15 минут у больного сильные сжимающие боли за грудиной уменьшатся. Долгосрочные: К концу дня боли полностью купируются. | Независимые: 1.Придать больному правильное положение на кровати, уменьшающее боли и одышку. Следить за соблюдением строго постельного режима. 2. Обеспечить доступ свежего воздуха. 3. Создать физический и психологический покой пациенту. Успокоить его. 4. Следить за показателями АД, Ps, ЧДД, диуреза 5. Проводить беседы с пациентом и его родственниками: о соблюдении двигательного режима; о необходимости приема препаратов. Зависимые: 1.Дать увлажненный кислород через носовой катетер со скоростью 2л/мин. 2. В/в инъекции: - Sol. Phentanyli 0,005% -2,0; - Sol. Droperidoli 1,0 ml+ Sol. Natrii Cloridi 0,9% 20,0 - Sol. Diazepami, 3mg - Sol. Dexamethasoni, 4,0 - Sol. Mexidoli 2,0 3.П/к инъекции: - Sol. Heparini, 5000ЕД 4.В/в капельно: - Streptokinazi 150 000МЕ + Sol. Natrii Cloridi 0,9% 100,0 - Sol. Isosorbidi dinitrati 0,1% 20,0 + Sol. Natrii Cloridi 0,9% 200,0 - Sol. Ringer`s 500,0 + Sol. Euphyuini 10,0 - Sol. Rheopolyglucini 400,0 Взаимозависимые: 1.Выполнение назначенных лабораторных исследований: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; кровь на миоглобин, тропониновый тест 2. Инструментальные методы исследования: ЭКГ; эхокардиография; рентгенография органов грудной клетки. | однократно постоянно 3 р. в день регулярно постоянно по мере необходимости постоянно однократно, если необходимо повторяют 2 р в сутки 3 р в сутки Однократно, в течении 30 минут капается. Постоянно в течении 42 часов 1 раз в сутки 1 раз в сутки По мере необходимости 1 раз в день | До момента выписки До момента выписки До момента выписки До момента выписки 13.05.13г. 17.05.13г. 17.05.13г. 13.05.13г 15.05.13г. 17.05.13 17.05.13 До момента выписки | Цель достигнута |
Согласовано с лечащим врачом, врач: ________________(подпись) ______________
Медицинская сестра: ____________(подпись) __________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 2 (15.05.2013).
Ф. И.О. пациента:
Отделение: реанимации, палата интенсивной терапии
Дата | Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Вмешательства. Действия мед. сестры | Периодичность, кратность, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффектив- ности |
15.05.13г | Настоящие: Депрессия, слабость, снижение аппетита, беспокойный сон, переживания за свое будущее Приоритетная: Депрессия Потенциальные: риск развития пролежней, риск возникновения нервозов, психозов, возможность рецидива инфаркта миокарда, нарушения ритма и проводимости, разрыв миокарда с развитием тампонады сердца, отек легкого, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок. | Краткосрочные: Пациент не будет испытывать депрессивное настроение через 2 дня. Долгосрочные: к моменту выписки психологическое состояние пациента нормализуется | Независимые: 1.Следить за соблюдением строго постельного режима. 2. Обеспечить доступ свежего воздуха. 3. Создать физический и психологический покой пациенту. 4. Помощь и обеспечение комфортных условий пациенту при вынужденном положении. 5. Следить за показателями АД, Ps, ЧДД, диуреза 6. Проводить беседы с пациентом о соблюдении строго постельного режима; о рациональном питании; о возможности осложнения заболевания. Успокаивать больного. Зависимые: 1.Увлажненный кислород через носовой катетер со скоростью 2л/мин. 2. В/в инъекции: - Sol. Dexamethasoni, 4,0 - Sol. Mexidoli 2,0 - Sol. Ascorbic acid 5,0 3.П/к инъекции: - Sol. Heparini, 5000ЕД 4.В/в капельно: - Sol. Isosorbidi dinitrati 0,1% 20,0 + Sol. Natrii Cloridi 0,9% 200,0 - Sol. Ringer`s 500,0 + Sol. Euphyuini 10,0 - Sol. Rheopolyglucini 400,0 Взаимозависимые: 1.Выполнение назначенных лабораторных исследований: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови 2. Инструментальные методы исследования: ЭКГ | постоянно 3 р. в день регулярно постоянно по мере необходимости постоянно постоянно 2 р в сутки 2 р в сутки 2 р в сутки 2 р в сутки Постоянно 1 раз в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки По мере необходимости 1 раз в сутки | До момента выписки До момента выписки 17.05.13г. 16.05.13 17.05.13г. До момента выписки | Цель достигнута частично. Депрессивное настроение уменьшилось |
Согласовано с лечащим врачом, врач: ________________(подпись) ______________
Медицинская сестра: ____________(подпись) __________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 3 (17.05.2013г.)
Ф. И.О. пациента:
Отделение: реанимации, палата интенсивной терапии
Дата | Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Вмешательства. Действия мед. сестры | Периодичность, кратность, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффектив- ности |
17.05.13г | Настоящие: Слабость, снижение аппетита, переживания из-за изменение образа жизни (ограничение физической активности) в связи с перенесенным заболеванием, невозможность самостоятельно посещать туалет Приоритетная: Переживания из-за изменение образа жизни (ограничение физической активности) в связи с перенесенным заболеванием Потенциальные: риск развития пролежней, риск возникновения нервозов, психозов, возможность рецидива инфаркта миокарда, отек легкого, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок. | Краткосрочные: Пациент испытывает меньше переживаний из-за изменение образа жизни (ограничение физической активности) в связи с перенесенным заболеванием. Долгосрочные: К моменту выписки общее психо-эмоциональное состояние пациента нормализуется. | Независимые: 1. Проводить беседы с пациентом о реабилитации после перенесенного заболевания; о профилактики осложнений; о рациональном питании 2. Обеспечить его судном; научить пользоваться им; Предоставить уединение. 3. Следить за соблюдением строго постельного режима. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха. 5. Создать физический и психологический покой пациенту. 6. Следить за показателями АД, Ps, ЧДД, диуреза Зависимые: 1.Увлажненный кислород через носовой катетер со скоростью 2л/мин. 2. В/в инъекции: - Sol. Dexamethasoni, 4,0 - Sol. Mexidoli 2,0 - Sol. Ascorbic acid 5,0 - Sol. Propranololi 30mg 3.П/к инъекции: - Sol. Heparini, 2500ЕД 4.В/в капельно: - Sol. Ringer`s 500,0 + Sol. Euphyuini 10,0 - Sol. Rheopolyglucini Взаимозависимые: 1.Выполнение назначенных лабораторных исследований: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови 2. Инструментальные методы исследования: ЭКГ | по мере необходимости Однократно постоянно 3 р. в день по мере необходимости постоянно постоянно 2 р в сутки 2 р в сутки 2 р в сутки 2 р в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки По мере необходимости 1 раз в день | До момента выписки До момента выписки 17.05.13 17.05.13 17.05.13 17.05.13 17.05.13 | Цель достигнута. Состояние пациента стабилизировалось, был переведен в терапевтическое отделение. |
Согласовано с лечащим врачом, врач: ________________(подпись) ______________
Медицинская сестра: ____________(подпись) __________
