ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
для студентов лечебного факультета
Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
для студентов педиатрического факультета
Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
для студентов лечебного факультета (вечернее отделение)
Ижевск 2008
1. Тема: «Рематоидный артрит»
2. Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с ревматоидным артритом (целенаправленный сбор анамнеза, проведение объективных и лабораторно-инструментальных обследований), назначение современной терапии.
3. Вопросы для повторения:
Макроскопическая и гистологическая характеристика соединительной ткани Функция суставов, виды суставов, определение функциональноц подвижности суставов. Синовиальная жидкость. Функциональные тесты и другие биохимические параметры соединительной ткани. Основные принципы лечения больных рематоидным артритом (фармакокинетика, фармакодинамика лекарственных препаратов ). Физиотерапия пациентов с заболеваниями суставов.4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания:
Ревматоидный артрит – это хроническое системное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным (иммунокомплексным) патогенезом, характеризующееся симетричным поражением синовиальной оболочки периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с вовлечением в патологический процесс других систем и органов. Этиология не установлена. Уделяется внимание сейчас генетическим факторам. В развитии болезни, важное, значение имеют нарушения со стороны иммунной системы, в том числе ревматоидным фактором, аутоантитела. Циркулирующие иммунные комплексы. Воспалительный процесс протекает в соединительной ткани, как и при ревматизме в 4 фазы: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, образование гранулем, образование склеротических узелков.
В диагностике используются диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации. Они включают 2 следующих симптомов и признаков: 1. Утренняя скованность, 2. Боли при движениях или болезненность хотя бы одного сустава, 3. Припухлость сустава, 4. Припухлость хотя бы еще одного сустава, устанавливается с интервалом не более 3 месяцев, 5. Симметричность припухания суставов, 6. Подкожные узелки, 7. Типичные рентгенологические изменения суставов, которые должны включать околосуставной остеопороз, 8. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови, 9. Характерные свойства синовиальной жидкости, 10. Характерные гистологические изменения синовиальной оболочки, 11. Характерная гистология ревматоидных узелков.
В качестве диагностических критериев РА в последнее время рекомендуют ориентироваться на следующие: 1. Наличие болезненности при ощупывании и движениях в 3 суставах и более (в прошлом и настоящем). 2. Отечность (припухлость) и ограничение объема движений, подвывих или анкилоз в 3 суставах и более (в том числе в 2 симметричных, включая суставы кисти, запястья или стопы. 3. Положительная реакция Ваалер-Розе на РФ.
В начале РА нужно обратить внимание на симметричность поражения П-Ш пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, утреннюю скованность, длящуюся более 30 мин., эпифазарный остеопороз (на рентгенограмме) и характерные изменения состава синовиальной жидкости.
Диагноз определения РА устанавливают при наличии двух и более перечисленных выше основных критериев. Дополнительными критериями РА могут служить: 1. Характерные изменения состава синовиальной жидкости (высокий цитоз, низкий уровень комплемента, рагоцитоз 30-40%). 2. Типичные морфологчисекие изменения биоптатов синовиальной оболочки сустава.
В соответствии с последней классификацией в диагнозе должны быть отражены: клинико-анатомическая форма болезни, результат определения ревматоидного фактора в сыворотке крови, течение, степень активности, рентгенологическая стадия болезни и функциональная способность больного.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИЛДНОГО АРТРИТА (РА)
Клинико-анатомическая характеристика РА
РА с преимущественно суставными проявлениями (суставная форма):а) полиартрит; б) олигоартрит; в) моноартрит.
а) РА с поражением ретикулоэндотелиальной системы; б) РА с поражением серозных оболочек; в) РА с поражением легких; г) Ра с поражением сердца и сосудов; д) РА с поражением почек; е) РА с поражением нервной системы; ж) РА с амилоидозом органов; з) особые синдромы (синдром Фелти, псевдосептический синдром).
РА в сочетании:а) с деформирующим остеоартрозом; б) с диффузными болезнями соединительной ткани; в) с ревматизмом.
Ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).Иммунологическая характеристика РА
По течению: а) быстро прогрессирующий РА; б) медленно прогрессирующий; в) РА, протекающий без заметного прогрессирования. По фазам и степени активности: а) активная фаза: I (минимальная), II (средняя), III (высокая) степень активности; б) неактивная фаза: ремиссия. Стадия РА – по рентгенологическим данным: I – околосуставной остеопороз; II – то же+сужение суставной щели (возможны единичные узуры) III – то же + множественные узуры; IV – то же + костные анкилозы. Функциональная способность опорно-двигательного аппарата: А – сохранена. Б – нарушена: I) профессиональная трудоспособность сохранена, II) профессиональная трудоспособность утрачена, III) утрачена способность к самообслуживанию.6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного:
Лечение начинают с нестероидных противоспалительных средств: аспирин, бутадион, индометацин, бруфен, вольтерен, напроксен. Применяются глюкокортикоиды внутрь и внутрисуставно.
В качестве «базисных» средств используются: хинолиновые препараты, препараты золота, Д-пеницилламин, левамизол.
Используются иммунодепресанты – хлорбутин, азатиоприн, циклофосфамид. Физиотерапетическое лечение.
Иногда используется хирургическое лечение.
7. Учебные ситуационные задачи:
1. В стационар поступила женщина 35 лет с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в мелких суставах; субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос. Больна в течение 2-х лет. Вначале отмечались только суставные явления в виде повторных атак полиартрита мелких суставов кисти и лучезапястных суставов: СОЭ 28 мм/ч. Затем появились боли в грудной клетке, сухой кашель, одышка. В последние месяцы нарастает похудание, выпадают волосы, на лице появились красные высыпания. При осмотре: деформация проксимальных межфаланговых суставов, расширение сердца в обе стороны, глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке АД 150/100 мм рт. ст. При рентгеноскопии легких - плевродиафрагмальные спайки, утолщение междолевой плевры, увеличение левого желудочка. Анализ крови: Нв 106 г/л, эритроцитов - 3,2x109, лейкоцитов - 4,300 (формула без особенностей). СОЭ 60 мм/час. Анализ мочи: плотность - 1016, белок - 1,65 мг % в осадке, эритроцитов - 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 4-5 в поле зрения. Наиболее вероятный диагноз:
Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения больной?
2. Больная 45 лет, инженер-технолог, в течение 2 лет страдает заболеванием суставов. Проводилось лечение бруфеном, индометацином, аппликациями ДМСО с гидрокортизоном на пораженные суставы с хорошим эффектом. Весной 2001 г усилились боли в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах, появился субфебрилитет, утренняя скованность продолжительностью до 2 часов. Возобновила прием индометацина в дозе 75 мг/сут, в связи с сохраняющимися болями в суставах дополнительно приняла 0,5 г аспирина и 0,5 г анальгина. Вечером появились боли в эпигастральной области, тошнота. После приема 0,08 г но-шпы боли в эпигастрии уменьшились, однако ночью отмечен обильный жидкий, черного цвета стул, головокружение, слабость. Доставлена в больницу машиной скорой помощи.
При осмотре: бледность кожных покровов, отечность межфаланговых и лучезапястных суставов, ограничение подвижности в этих суставах. Атрофия межкостных мышц. Ульнарная девиация. Пульс 104 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации напряжен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина отрицательные. Стул жидкий, черного цвета. Резко положительная реакция кала на кровь.
Общий ан. Крови: Hb 86 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,80; тр 160х109/л, лейк 4,5х109/л, формула крови не изменена, СОЭ 36 мм/ч. Гематокрит 30%.
Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л; электрофорез белков сыворотки - альфа-1 - глобулины 4%, альфа-2 - 11%, бета - 11%, гамма - 29%.
Иммунологическое исследование: реакция Ваалера - Розе 1:1280, латекс-тест +++.
Ваш предположительный диагноз. Укажите причину ухудшения состояния больной Ваша тактика Какие обследования предпримете для уточнения диагноза?Контрольные ситуационные задания.
60 лет, поступила с жалобами на боли в крупных и мелких суставах, утреннюю скованность, ограничение движений в суставах, слабость. Больная в течение 30 лет, когда впервые появились боли в лучезапястных суставах, припухлость их. Лечилась бутадионом с временным эффектом. Ухудшение через 6 лет после вторых родов - резко усилились боли во всех суставах, повысилась утренняя скованность. Впервые назначены глюкокортикоиды, отмечен выраженный положительный эффект. В последующие годы почти постоянно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, а в периоды обострений - глюкокортикоиды. Почти ежегодно лечилась в стационарах; в связи с основным заболеванием является инвалидом II группы. Последнее ухудшение в течение 2 мес - резко усилились боли в суставах, нарастала слабость.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести, бледна. Деформация коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, суставов кистей с ульнарной девиацией. Выраженная гипотрофия мышц. Пальпируются все группы лимфоузлов - шейные, подмышечные, кубитальные, плотные, безболезненные узелки в области локтевых суставов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - смещение левой границы к наружи на 1, 5 см, тоны приглушены. АД 150/80 мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, длинник селезенки 13 см, определяется ее нижний полюс.
В крови: Hb 102 г/л, лейкоциты 2,5х109/л, п. 4%, с. 52%, э. 2%, лимф. 37%, м. 3%, СОЭ 45 мм/ч.
АНФ 1:625. Реакция Ваалера-Розе 1:1290, латекс-тест ++++, комплемент 40,0. Гематотоксилиновые тельца в большом количестве.
В моче: относительная плотность 1012, белок 0,025 г/л, лейк. 2-3 в п/зр.
Сформулируйте диагноз. Какие особенности течения имеются в данном случае? С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз? Предложите тактику лечения.2. Больная В, 57 лет. 20 лет страдает ревматоидным артритом. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, нестероидными противоспалительными препаратами. В течение последнего года проявления суставного синдрома уменьшились. В II-2002 г впервые выявлена протеинурия 1,3 г/л, эритроцитурия до 5-10 в п/зр. В V-2002 г появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику.
При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. Ульнарная девиация кистей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная.
Лабораторные данные: Hb 140 г/л, СОЭ 64 мм/ч, тр 483х109/л, общ. белок 42 г/л, альб 19 г/л. АСТ 10 МЕ, АЛТ 12 МЕ, креатинин 20 мкмоль/л, протеинурия 8,2 г/л, эритроцитурия 10-12 в п/зр.
Ваш диагноз. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз? Какие еще лабораторные исследования необходимо провести больной? Какой наиболее достоверный способ диагностики поражения почек в данном случае и есть ли к нему противопоказания?
13. Какие факторы учавствуют в патогенезе ревматоидного артрита:
а) образование ревматоидного фактора
б) образование иммунных комплексов
в)развитие воспаления синовиальной оболочки г) генетическая предрасположенностть
д) все варианты
3. При ревматоидном полиартрите в клинической картине наиболее часто наблюдаются все признаки, кроме:
а) атрофии мышц
б) поражений проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов
в) узелков Гебердена
г)ревматоидных узелков
д) утренней скованности в пораженных суставах
4. Для какого поражения характерно следующее сочетание симптомов:
а) лейкопения
б) полиартрит
в) лимфоденопатия
г) спленомегалия
д) гепатомегалия
5. При ревматоидном артрите развиваются поражения внутренних органов, кроме:
а) амилоидоза почек
б) фиброзирующего альвеолита
в) митрального стеноза
г) полинейропатии
д) недостаточности клапана аорты
9. Внеаудиторная самостоятельная работа
Рефераты на тему:
1. Фармакотерапия РА. Современные группы препаратов в терапии РА. Механизм их действия, основные рабочие схемы назначения, показания и противопоказания, осложнения и побочные действия основных групп препаратов применяемых в терапии РА. «Пульс-терапия» .
2. Локальная терапия РА (внутрисуставное введение препаратов).
3. Экстракорпоральные методы лечения РА.
4.Показания к хирургическому лечению РА (синовэктомия, теносиновэктомия, артролиз, артродез, эндопротезирование).
