Согласие родителя законного представителя на сопровождение и перевозку подопечного

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ  НА СОПРОВОЖДЕНИЕ И ПЕРЕВОЗКУ ПОДОПЕЧНОГО

Я, _____________________________________________________, проживающий по адресу __________

  (Ф. И.О. законного представителя полностью в именительном падеже)

________________________________________________________________________________________, паспорт _______№___________, выданный (кем и когда) _______________________________________

________________________________________________________________________________________

как законный представитель на основании ___________________________________________________

(документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем подопечного: например свидетельство о рождении №, когда и кем выдано)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на перевозку и сопровождение Частному учреждению дополнительного образования «КИТМИР» (далее ЧУДО «КИТМИР») по адресу 142281, Протвино, улица Дружбы, дом 20, кабинет307 своего (ей) _______________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) (сына, дочери, подопечного) (Ф. И.О. и дата рождения полностью и адрес проживания контактные телефоны)

_______________________________________________________________________________________

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего подопечного.

Подпись родителей __________/______________________________________/ (законных представителей) (Ф. И.О.)

_________/______________________________________/ (Ф. И.О.)

Подпись обучающегося _________ /______________________________________/

  (Ф. И.О.)

«_____» ______________ 20__ г

К данному согласию прилагаем:

Копию паспорта ребенка (1-я страницы и прописка) Справка из школы Финансовый документ подтверждающий оплату первой перевозки на автобусе в размере 700 рублей