I / 01 Литиаз и классификация конкрементов по химическому составу
Медицинская тактика предотвращения рецидивов нефролитиаза у взрослых: систематический обзор, выполненный Американской коллегией терапевтов
Клиническое руководство
Howard A. Fink, MD, MPH; Timothy J. Wilt, MD, MPH; Keith E. Eidman, DO; Pranav S. Garimella, MD, MPH; Roderick MacDonald, MS; Indulis R. Rutks, BS; Michelle Brasure, PhD, MSPH, MLIS; Robert L. Kane, MD; Jeannine Ouellette; Manoj Monga, MD
Ann Intern Med. 2013;158:535-543. www. annals. org
РЕЗЮМЕ
Актуальность
Оптимальная тактика предотвращения рецидивов нефролитиаза не установлена.
Цель
Изучить преимущества и риски вмешательств для профилактики рецидивов нефролитиаза.
Источники данных
MEDLINE, Кокрановская библиотека и другие базы данных до сентября 2012 г, а также систематические обзоры и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), входящие в списки литературных источников.
Отбор исследований
28 англоязычных РКИ, в которых изучались методы профилактики нефролитиаза и описывались исходы мочекаменной болезни.
Извлечение данных
Один рецензент выполнял извлечение данных, второй проверял их точность, после чего 2 рецензента независимо оценивали качество и степень доказательности.
Сводные результаты
У пациентов с однократным эпизодом образования кальциевых конкрементов в анамнезе получены доказательства низкого уровня, что повышенное потребление жидкости снижет риск повторного образования камней в два раза по сравнению с отсутствием лечения (относительный риск [ОР] 0,45, 95% ДИ 0,24–0,84). Доказательства низкого уровня демонстрируют, что уменьшение потребления газированных напитков снижает риск повторного образования камней с наличием клинической симптоматики (ОР 0,83, ДИ 0,71–0,98). У пациентов с многократными рецидивами кальциевых конкрементов в анамнезе, большинство из которых употребляло повышенное количество жидкости, получены доказательства среднего и высокого уровня, что тиазидные диуретики (ОР 0,52, ДИ 0,39–0,69), цитраты (ОР 0,25, ДИ 0,14–0,44) и аллопуринол (ОР 0,59, ДИ 0,42–0,84) дополнительно снижают общий риск рецидива образования камней по сравнению с плацебо или контрольными препаратами, хотя преимущество аллопуринола, по-видимому, было ограничено пациентами с исходной гиперурикемией либо урикозурией. Другие исходные биохимические показатели не обладали прогностической ценностью в отношении прогноза лечения.
Имеются доказательства низкого уровня, что комбинация как цитрата, так и аллопуринола с тиазидами не обеспечивает преимуществ по сравнению с монотерапией тиазидами. Среди пациентов, употреблявших повышенное количество жидкости, случаи досрочного прекращения терапии были редкими, преимущественно у пациентов, вынужденных соблюдать другие диетические рекомендации, а также у пациентов, получавших тиазиды или цитраты, по сравнению с контрольной группой.
Отчетность о нежелательных явлениях была низкого качества.
Ограничения
У большинства участников исследования имелся идиопатический кальциевый нефролитиаз. Почти во всех исследованиях указывался композитный (включая бессимптомные случаи) исход для рецидивов нефролитиаза.
Выводы
У пациентов с однократным эпизодом образования кальциевых конкрементов в анамнезе увеличение потребления жидкости снижало риск рецидивов. У пациентов с многократными рецидивами кальциевых конкрементов в анамнезе добавление тиазидов, цитратов или аллопуринола приводило к дополнительному снижению риска.
КОММЕНТАРИИ
В США увеличение потребления жидкости значительно снизило риск рецидивов образования кальциевых конкрементов. У лиц, употребляющих большое количество газированных напитков, снижение их употребления сопровождалось уменьшением риска рецидивов камнеобразования, хотя эффективность данной рекомендации может быть ограничена только теми пациентами, которые чаще всего употребляли газированные напитки, подкисленные исключительно фосфорной кислотой.
При изучении потенциальных преимуществ других диетических рекомендаций были получены смешанные результаты.
У пациентов с многократными рецидивами кальциевых конкрементов в анамнезе, большинство из которых уже употребяли повышенный объем жидкости, использование тиазидов, цитратов или аллопуринола дополнительно снижало риск камнеобразования.
За исключением уровня мочевой кислоты, другие исходные биохимические показатели не позволяли прогнозировать эффективность какого-либо метода лечения. Случаи досрочного выбывания были редкими в исследованиях, изучающих увеличенное потребление жидкости, и частыми в долгосрочных исследованиях других диетических рекомендаций; в фармакологических исследованиях частота таких случаев различалась, однако при использовании тиазидов и цитратов была выше в контрольной группе. Отчетность о нежелательных явлениях имела стабильно низкое качество. Недостаточное количество доказательств, полученных в РКИ, может потребовать от врачей использования других источников информации по клинической тактике ведения пациентов с нефролитиазом. В будущих исследованиях необходимо заранее предусмотреть: долгосрочный сбор данных как о рецидивах нефролитиаза с наличием симптоматики, так и о других клинических исходах; регистрацию показателей эффективности в зависимости от исходных характеристик пациентов, включая сопутствующие заболевания и исходные биохимические показатели; систематическую отчетность о предварительно заданных нежелательных явлениях. Необходимы дополнительные исследования, включающие прямые сравнения активных препаратов и комбинированных методов лечения.
Комментарий
Нефролитиаз представляет собой важную проблему, и предотвращение рецидивов камнеобразования вносит существенный вклад в лечение таких пациентов. Авторы обзора поставили своей целью оценить преимущества и риски различных видов лечения на основании опубликованных данных — 28 рандомизированных контролируемых исследований, доступных к сентябрю 2012 г. Оказалось, что потребление повышенного количества жидкости в два раза снижет риск образования рецидивных кальциевых конкрементов, при этом уменьшение потребления фосфор-содержащих безалкогольных напитков также уменьшает риск повторного камнеобразования. Если рецидивы возникают, несмотря на повышенное потребление жидкости, прием любого из препаратов — тиазидных диуретиков, цитратов и аллопуринола снижает вероятность рецидивов, хотя эффективность аллопуринола ограничена при наличии исходной гиперурикемии или гиперурикозурии. Комбинация тиазидных диуретиков с цитратами или аллопуринолом не превышает по своей эффективности монотерапию тиазидными диуретиками. Авторы отмечают, что несмотря на малое количество побочных эффектов, множество пациентов были выведены из исследований из-за несоблюдения рекомендаций, касающихся потребления жидкости (в основном это были пациенты, вынужденные соблюдать не только эту, но и множество других диетических рекомендаций) и приема тиазидов и аллопуринола. Таким образом, основной проблемой предотвращения рецидивов камнеобразования у пациентов с кальциевыми конкрементами остается низкая приверженность больных к выполнению несложных, преимущественно диетических рекомендаций, хотя столь простые меры, как повышение потребления жидкости и прием недорогих и хорошо переносимых препаратов (тиазидных диуретиков, цитратов, аллопуринола) могут предотвратить повторное камнеобразование.
, к. м. н., доцент кафедры нефрологии МГМСУ, зав. отделением нефрологии ГБУЗ ГКБ им. , заместитель главного редактора журнала «Нефрология и Диализ», заместитель председателя Российского Диализного Общества, председатель комитета ISN GO по России и СНГ, член комитета ERA-EDTA по постоянному медицинскому образованию
