«Моделист-конструктор» № ___ 2011 г.
Публикация______________________________________________________________________
ФИО____________________________________________________________________________
дата рождения__________________ место рождения____________________________________
_________________________________________________________________________________
АДРЕС почтовый индекс____________________ регион_________________________________
город_____________________________ улица__________________________________________
дом_______________корпус______________квартира____________________________________
ПАСПОРТ серии ___________ №_________________ дата выдачи ________________________
кем выдан _________________________________________________________________________
________________________________________________код подразд. ___ ___ ___ - ___ ___ ___
ИНН (индивид. № налогоплательщика) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
СПС (№ страхового пенсионного свидетельства) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ - ___ ___ ___-___ ___
Способ получения гонора (касса, почта, банк)___________________________________________
Телефон __________________________________________________________________________
