Повреждения живота (стр. 1 )

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить классификацию повреждений живота. Ознакомить студентов с клиникой различных повреждений живота. Разобрать этапы, общие и частные принципы диагностики различных повреждений
живота. Изучить общие и частные принципы лечения повреждений живота.

2.ОСНАЩЕНИЕ  ЗАНЯТИЯ:  таблицы,  слайды,  оборудование  перевязочной  и операционной, видеозаписи операций.

ЗЛ ЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

Повреждения органов брюшной полости представляют актуальную проблему жетренной хирургии. Частота травмы живота остается высокой, так как наряду с проникающими колото-резаными и огнестрельными ранами увеличивается число открытых и закрытых повреждений внутренних органов в связи с увеличением дорожно-транспортных происшествий и индустриальных травм, отмечаемых во всех странах мира.

Повреждения полых органов — желудка, двенадцатиперстной (ДПК), тонкой и толстой кишки составляют до 55-70% по отношению ко всем повреждениям органов брюшной полости, сопровождаются большим числом осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальностью (до 30%) при сочбтанной травме, причем, если при операции в первые 6 час. летальность может не превышать 10%, го позже 12 час. достигает 60%.

Частота открытых и закрытых повреждений печени, селезенки и поджелудочной железы в среднем составляет 28- 45% по отношению ко всем повреждениям органов брюшной полости. Тяжесть состояния пострадавших определяется характером травмы )iих органов, наличием сочетанных повреждений, массивной кровопотери и шока. Все это объясняет высокие цифры летальности, которые при повреждении печени составляю! 15 70%. селезенки — 23—40%, поджелудочной железы -— 20—66%. Кроме тою. неблагоприятные исходы обусловлены трудностями диагностики, запоздалыми операция­ми и большим количеством допущенных тактических и технических ошибок при выполнении хирургических вмешательств и ведении послеоперационного периода.

Частота огнестрельной травмы сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения. В период проведения боевых действий доля огнестрельных ранений живота составляет 4Л-8.8%, а в группе умерших достигает 80%.

4. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИИ:

I. Дать классификацию повреждений живота.

2 Описать клинику различных (по усмотрению преподавателя) повреждений живота.

3.        Дать этапы диагностики  различных (по усмотрению преподавателя)  повреждений
живота.

Дать общие и частные принципы диагностики различных (по усмотрению
преподавателя)  повреждений живота. Дать общие принципы лечения повреждений живота.

(). Дать частные принципы лечения различных (по усмотрению преподавателя) поврежден и и жи вота.

5. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Классификация повреждений живота

Закрытые повреждения живота возникают при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении землей или обломками зданий, при автомобильных авариях, в результате воздействия воздушной или водной взрывной волны. Важно помнить, что местом приложения силы, вызывающей повреждение органов живота, может быть не только передняя брюшная стенка, но и поясничная область, грудная клетка, таз.

Открытые повреждения живота бывают огнестрельными и нанесенными холодным оружием, те и другие делят на непроникающие и проникающие (нарушена целость брюшины). Закрытые и открытые повреждения живота могут быть без повреждения и с повреждением органов брюшной полости.

Повреждения  паренхиматозных  органов  характеризуются продолжающимся  кровотечением:  бледностью  кожи  и  слизистых  оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления,  учащением  пульса и дыхания, слабостью,  головокружением, двоением в глазах, появлением «мушек» перед глазами. Необходимо помнить, что при закрытых повреждениях живота встречаются подкапсульные разрывы печени и селезенки, сопровождающиеся образованием значительных гематом внутри органа. Небольшое физическое напряжение может привести к разрыву капсулы органа и возникновению обильного кровотечения. Это так называемый двухмоментный разрыв печени или селезенки. Двухмоментные разрывы встречаются в сроки от 2 до 16 дней после первой травмы.

Повреждение полых органов ведет к перитониту. Скорость развития последнего определяется степенью наполнения органа, особенно жидким содержимым. В отличие от перитонита после разрыва кишки перитонит вследствие разрыва мочевою пузыря развивается медленно, клиническая картина его более стертая.

Весьма опасны гематомы, инфильтрирующие всю толщу стенки полого органа, так как они могут осложняться нарушением кровоснабжения, некрозом и перфорацией органа и развитием перитонита через 3-5 дней после травмы.

Закрытые повреждения органов живота чаще бывают изолированными, но нередко сочетаются с травмой груди, головы, конечностей. Особой тяжестью, как правило, отличаются огнестрельные проникающие ранения живота вследствие обширности разрушения тканей, множественного и сочетанного характера повреждений.

Диагностика.

Одним из сложных разделов экстренной хирургии является своевременная диагностика повреждений органов при ранениях живота. Тяжесть их поражения нередко маскируется шоком, отсутствием сознания. Поэтому патологические изменения в брюшной полости можно выявить только с помощью комплекса обследований (диагностического алгоритма), включающих как неинвазивные (ультразвуковое исследование, полипо­зиционное рентгенологическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости), гак и ипвазивные (лапароцентез, лапароскопию) методы исследования.

Значительная часть вопросов клиники и диагностики повреждений желудка и кишечника не имеет существенных отличий от гаковых при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости.

При повреждениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов - перитонита (при повреждении полых органов), встречающегося в 15-18% случаях, внутрибрюшной кровопотери (при ранении паренхиматозных органов, большого  сальника,  брыжейки  тонкой  кишки)  -  в  50-55%.  а  также  сочетания

3

кровотечения и развивающегося перитонита. Последний синдром возникает обычно при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов - в 30--35% наблюдений.

Обзорная рентгенография (при тяжелом состоянии пострадавшего в латеропозиции) преследует обнаружение свободного газа в брюшной полости и косвенных признаков наличия в пей жидкости. К косвенным признакам наличия свободной жидкости » брюшной полости относят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафрагмы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; "потерю" нормальной толщины мышц и неровность линий мредбрюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и "всплытие" их на поверхность; расширение межпетлевых промежутков (картина звездчатых тканей в центральных областях и лентовидных - в проекции боковых каналов). Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом "дежурной петли"), а скопление отдельных пузырьков газа встречайся при разрывах забрюшин-но расположенных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная). Обнаружение инородных тел внутри брюшной полости облегчает постановку диагноза и воссоздание хода раневого канала.

При ранениях живота применяют специальные методы рентгенологического исследования. К их числу относится контрастная ангиография, которая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Ар термографическим подтверждением нарушения целости внутренних органов и магистральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артериовенозного шунтирования сразу после его введения.

Другую специальную рентгенологическую методику - контрастирование раневого канала (вульнерографию) - применяют для идентификации проникающего характера ранения. Через катетер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимого контрастирующего вещества и производят рентгенографию в двух основных проекциях. Растекание реттеноконтрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной ткани - о целости париетальной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование. Сокращая время обследования пострадавших, обеспечивая возможность динамического наблюдения, метод позволяет обнаружить наличие свободной жидкости до 200.0 мл с точностью 94-95%. от 200,0 до 500,0 мл - 98-99%. По изменению размеров и конфигурации (неровности контуров и деформации), нарушений однородности структуры, отсутствие характерной УЗИ-картины в тгой области, наличии аи - или i ипоэхогенных образований, характерных для гюдкапсульных гематом, зон повышенной «огенности, можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов. УЗИ-диагностика внутрибрюшного кровотечения основана на симптоме "разобщения" париетального и висцерального листков брюшины в латеральных каналах брюшной полости. где наиболее часто скапливается свободная жидкость. Наиболее достоверной является УЗ-картина грех анатомических областей: правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза. Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетельствует, о том, что ее объем составляет не менее 250 мл.

Ценность метода заключается в том, что с его помощью удается визуализировать те повреждения органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения. Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхимаюзных гематом. Внутри паренхиматозные гематомы чаще всего определяются в виде звездчатого или овоидного эхо-негативного образования с нечеткими. неровными контурами. 1 (одкапсульные гематомы печени и селезенки на >хограммах определяются как линейные или серповидные образования.