Спинальные методы анестезии (эпидуральная и спинномозговая)

Спинальные методы анестезии

(эпидуральная и спинномозговая)

Перидуральная анестезия – это разновидность проводникового обезболивания, которая является результатом действия местного анестетика в эпидуральном пространстве позвоночного канала, характеризуется сегментарной блокадой симпатических, чувствительных и двигательных проводников импульсов (соматическая и вегетативная чувствительность). Эффект от введения анестетика в сакральную щель представляет собой разновидность эпидурального обезболивания – сакральная или каудальная анестезия.

Термины эпидуральная (иностранный термин) и перидуральная анестезия являются синонимами, хотя более точной является термин эпидуральная анестезия.

Клиническая анатомия эпидурального пространства

Перидуральное пространство заключено в позвоночном канале и виде узкой щели окружает мешок твердой мозговой оболочки.

Наружные его стенки: тела позвонков и задняя продольная связки, и дуги позвонков, промежутки между которыми заполнены желтыми связками.

Артерии спинного мозга

Артерии спинного мозга относительно невелики и незначительны по протяженности. Они проникают через межпозвонковые отверстия и размещаются глубоко в латеральном отделе перидурального пространства. Артерии спинного мозга весьма трудно травмировать или пунктировать правильно введенной в перидуральное пространство иглой или катетером. 

Вены перидурального пространства

Перидуральные вены образуют густые венозные сплетения, которые в основном локализуются в передних и боковых отделах перидурального пространства. Эти относительно крупные вены, которые лишены клапанов, известны как бесклапанные венозные сплетения Батесона. Основные венозные стволы сообщаются между собой многочисленными сегментарными ветвями или венозными кольцами на всех уровнях позвоночного столба. Вены перидурального пространства тесно связаны с наружными позвонковыми венозными сплетениями.

Повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления, как, например, при кашле или натуживании, приводит к шунтированию крови из вен грудной или брюшной полости в тонкостенные вены перидурального пространства, что в свою очередь уменьшает эффективный объем перидурального канала и одновременно увеличивает давление спинномозговой жидкости. Отсюда становится очевидным, что любой фактор, который увеличивает наполнение перидуральных вен, будет причиной более обширного сегментарного распространения одного и того же объема местного анестетика по сравнению с предполагаемым уровнем. Вены перидурального пространства значительно легче могут быть травмированы иглой или катетером, особенно если игла вводится не строго по средней линии. Эти тонкостенные вены, активно всасывающие любой раствор, который вводится в перидуральное пространство, столь велики, что игла для перидуральной пункции или катетер могут проникнуть непосредственно в их просвет. Отсюда: опасность большего распространения анестезии при факторах, которые вызывают повышение внутрибрюшного или внутригрудного давлений, опасность случайного ранения этих вен при нарушенной технике пункции с образованием гематом или внутрисосудистого введения анестетика.

Межпозвонковые отверстия. Существует 58 межпозвонковых отверстий, включая крестцовые, через которые сосуды и нервы поступают в перидуральное пространство и покидают его. Передние и задние спинномозговые корешки, которые покрыты муфтой из твердой мозговой оболочки, сливаются в пределах этих отверстий в сегментарные нервы. Межпозвонковые отверстия заполнены рыхлой жировой тканью, плотность которой зависит от возраста, общего состояния и физического развития. Перидуральное пространство непосредственно сообщается с паравертебральным, и каждый спинальный нерв окружен жировой клетчаткой, которая проникает вместе с ним из перидурального в паравертебральное пространство. Это означает, что паравертебральные пространства фактически сообщаются друг с другом через перидуральное.

Надостистая связка. Это мощная фиброзная связка, соединяющая верхушки остистых отростков от крестца до VII шейного позвонка и продолжающаяся выше в виде выйной связки (lig. nuchae). Ширина этой связки, фиброзные волокна которой идут в горизонтальном направлении, обусловлена шириной остистого отростка позвонка. Она может колебаться от 2 см в области нижних поясничных позвонков до долей сантиметра у остистых отростков верхних шейных позвонков. Плотность надостистой связки изменяется в соответствии с возрастом, полом и общим состоянием и в редких случаях может достигать хрящевой плотности. В этом случае для пункции перидурального пространства может оказаться необходимым введение иглы латеральное этой связки.

Межостистая связка. Довольно тонкие межостистые связки соединяют основания остистых отростков от верхнего края одного до нижнего края другого в направлении к головному концу. Спереди эти связки незаметно переходят в желтую связку, а сзади смыкаются с надостистыми связками. Размеры межостистой связки варьируют в зависимости от размера остистых отростков позвонка, поэтому они также истончаются в направлении шейных позвонков. Это затрудняет определение расположения иглы при пункции в шейной области.

Желтая связка (lig. flavum) состоит главным образом из эластичных волокон, окрашенных в желтый цвет, которые располагаются перпендикулярно телу позвонка, соединяя смежные дужки. Таким образом, желтые связки сливаются по средней линии и становятся продолжением передних волокон межостистой связки. Эти связки наиболее мощные и толстые в поясничной области и постепенно истончаются в направлении шейных отделов позвоночника. Желтая связка является самой упругой из всех межостистых связок позвоночника, и в связи с этим она имеет чрезвычайно важное значение для идентификации перидурального пространства. При прокалывании этой связки тупой иглой для перидуральной пункции ощущается щелчок; кроме того, невозможно ввести раствор, если кончик иглы находится в массе связки. Сопротивление возникает и при продвижении конца иглы через межостистую связку.

Позвонки

Физиологические изгибы позвоночника – шейный и поясничный лордоз и грудной и крестцовый кифоз.

Поясничные позвонки. Остистый отросток короткий, широкий и наиболее выраженный, не нависает над нижним. Эти продолговатые отростки идут почти перпендикулярно к поверхности тела. Вследствие этого существует щель между отростками, размеры которой можно увеличить сгибанием.

Грудные позвонки. Остистые отростки широкие и имеют тенденцию нависать над нижерасположенными. Эти отростки длинные и выступают назад почти в горизонтальном направлении. Междужковое пространство в грудном отделе также может быть увеличено в положении максимального сгибания позвоночника.

Пространство имеет разный объем в зависимости от отдела. В шейном отделе его сагиттальный размер 1,5 мм, верхнегрудной – 2,5-3 мм, нижнегрудной – 3-4 мм, поясничный отдел – 6-8 мм. Последнее объясняется характерным размером дужек позвонков.

Перидуральное пространство разделяется на передний и задний отделы, условное разграничение за счет корешков спинномозговых нервов. Задний отдел составляет 9/10 всего объема, что и позволяет использовать его для анестезии и введения растворов. 

Возможности распространения анестетика

Возраст: уменьшение размеров и заполнение ПП соединительной тканью ведет к уменьшению сегментарной дозы, что способствует более широкому распространению блока. Прогрессивное уменьшение кровотока и уменьшение миелинизации волокон у больных старшего возраста.

Рост и вес: рост (длина позвоночника) в небольшой степени влияет на дозировку анестетика. Сегментарная доза должна быть снижена у лиц с ожирением из-за развития массы жировой клетчатки в эпидуральном пространстве (а не наоборот, когда при увеличении массы тела хочется увеличить дозу вводимого препарата).

Атеросклероз: нарушается резорбция анестетика и замедляется наступление дока. Сегментарное распространение на более широком размере. Склероз сосудов ведет к нарушению кровоснабжения миелиновых волокон и нарушение действия анестетика. Подобная же особенность характерная и для больных с сахарным диабетом.

Беременность: сдавление нижней полой вены ведет к увеличению кровенаполнения вен эпидурального пространства и уменьшению сегментарной дозы на Ѕ - 1/3. Проницаемость повышена для резорбции анестетика.

ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ В ПЕРИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Истинное место или места действия введенных в перидуральное пространство местных анестетиков является в настоящее время спорным вопросом. В основном признаются следующие точки зрения.

Паравертебральный сегментарный блок

Большинство авторов убеждены в том, что точка приложения действия анестетиков находится непосредственно снаружи от спинномозгового канала на сегментарном смешанном нерве, дистальнее места, где твердая и паутинная оболочки спинного мозга сливаются с эпиневрием. Другими словами, перидуральная анестезия представляет собой просто паравертебральный нервный блок.

Спинномозговая анестезия

Распространяясь из перидурального пространства, анестезирующее вещество вторично вызывает прямую блокаду спинномозговых нервов в субарахноидальном пространстве. Местные анестетики присутствуют в спинномозговой жидкости после введения в перидуральное пространство.

Заднекорешковый ганглий

Точкой приложения действия местных анестетиков могут быть ганглии задних корешков, поскольку первоначально перидуральный блок по своей природе имеет сенсорный характер. Давно известно, что в местах, где артерии и вены пересекают твердую оболочку спинного мозга, имеются небольшие истончения, но точный механизм, благодаря которому местные анестетики проходят через эту оболочку, еще не известен.

Спинной мозг и мозговой ствол (гипотеза Bromage)

Механизм распространения раствора анестетика, введенного в перидуральное пространство, неизвестен, но Bromage утверждает, что этот механизм представляет собой сложный процесс, включающий в себя некоторые или все приведенные ниже факторы: 1) паравертебральное распространение (по-видимому, наиболее вероятно у молодых людей); 2) транспериневральная диффузия в субпериневральное пространство; 3) субарахноидальная диффузия из субпериневрального пространства; 4) распространение под сосудистой оболочкой спинного мозга; 5) распространение во внеклеточном пространстве спинного мозга.

Взаимосвязь между физическими факторами, влияющими на распространение анестетика, можно представить так: широта распространения анестетика в эпидуральном пространстве прямо пропорционально силе тяжести, объему вводимого препарата, силе, с которой он вводится, времени введения; обратно пропорционален сопротивлению эпидурального пространства (усиливается при возрастных изменениях, эпидуральной гипертензии).

Клиническая фармакология местных анестетиков

Анестетики подавляют болевую чувствительность, устраняя возбудимость афферентных волокон, и блокируют проводимость по нервным волокнам.

Анестетики оказывают прямое действие на мембрану нервных клеток, не оказывая действия на метаболизм. Анестетик стабилизирует структуру мембраны нервного волокна, в основе лежит блокада натриевого канала. Анестетик взаимодействует с рецептором, который находится в основе натриевого канала, таким образом он препятствует развитию потенциала действия (перераспределению натрия в клетку и калия во внеклеточное пространство. Местный анестетик оказывается тем более эффективен, чем он более растворим в липидах мембраны клеток. Создается стабильный потенциал покоя, и не развивается потенциал действия. Причиной неодинакового эффекта при одинаковой липидорастворимости является неодинаковое сродство к рецепторов у разных групп анестетиков.

Градиент концентрации анестетика по обе стороны от мембраны нервного волокна является основной силой, определяющей скорость диффузии и время и силу развития блокады. Для достижения более эффективной блокады необходимо увеличить концентрацию местного анестетика.

Применяемый для перидуральной анестезии анестетик должен обладать следующими данными:

высокая анестезирующая активность, выраженная избирательность действия (только нервная ткань), хорошая диффузионная способность, отсутствие болезненности в месте введения, короткий латентный период, полная обратимость эффекта, низкая токсичность.

Хорошая растворимость в воде, стабильность при хранении, не разрушаться при стерилизации, не вызывать антагонизма при действии с другими препаратами, которые вводятся в эпидуральное пространство (адреналин, опиаты).

Описываются две группы анестетиков: эфирного типа (новокаин, дикаин) и амидного типа (лидокаин, бупивакаин). Эфирный тип анестетиков подвергается быстрому гидролизу, теряют свою активность, возможны аллергические реакции. Амидный тип не претерпевает гидролиза или разрушаются незначительно, выделяются в неизменном виде или подвергаются частичному распаду в печени. При повторных введениях необходимо учитывать при использовании у больных с заболеванием печени. Аллергические реакции вызывают реже.

Практические все анестетик имеют системный эффект – вызывают системную вазодилатацию. Адреналин, будучи введенным с анестетиком: уменьшает абсорбцию анестетика из перидурального пространства, что снижает опасность и выраженность системных реакций; вызывает нервный спазм, увеличивая градиент концентрации местного анестетика по отношению к нервным волокнам, что обеспечивает большую длительность блока; незначительно увеличивает длительность латентного периода; возможно, оказывает стимулирующее действие на сердечно-сосудистую систему. Оптимальная концентрация 1:200 000. Более высокая концентрация противопоказана из-за опасности развития вазоспазма.

Все местные анестетики вызывают возбуждение или угнетение центров нервной системы. Эти эффекты проявляются общими признаками: возбуждение, дрожь, судороги и изменение дыхания. В соответствующих дозировках способны вызвать угнетение дыхания.

Всасывание местного анестетика способно вызвать артериальную гипотонию и коллапс. Причиной этого является прямое действие анестетика на сосудистую стенку и кардиодепрессивное действие. Кроме того, анестетики снижают скорость прохождения по волокнам Пуркинье (оказывают антиаритмическое действие).

Токсичность препаратов для амидного типа анестетиков зависит от состояния функции печени.

Токсичность анестетика зависит от ряда факторов: относительная или абсолютная передозировка препарата вследствие того, что скорость всасывания анестетика выше скорости разрушения; быстрое всасывание терапевтической дозы препарата из-за расширения вен перидурального пространства; задержка метаболизма анестетика из-за нарушения органов естественного метаболизма; идиосинкразия к препарату.

ТЕХНИКА ПЕРИДУРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Было рекомендовано много методов точной идентификации попадания иглы в это недоступное глазу потенциально существующее пространство, расположенное у большинства взрослых людей в 3-5 см от поверхности кожи.

Стало традицией подразделять различные методы определения перидурального пространства на две группы:

методы, базирующиеся на ощущении утраты сопротивления,  методы, связанные с выявлением отрицательного давления.

Однако более логично рассматривать существующие методы идентификации перидурального пространства как тактильные и визуальные или как комбинацию этих методов. Тактильные методы в первую очередь основываются на внезапной потере ощущения сопротивления, которое появляется после прохождения плотной желтой связки иглой, проникающей в перидуральное пространство, и поэтому эти методы можно безопасно применять на любом уровне позвоночного столба.

Визуальные методы базируются на наличии или на появлении отрицательного давления в пределах пространства. В прошлом эти методы рассматривались как надежные в основном для верхнегрудных и шейных отделов позвоночника, но это далеко не так, поскольку отрицательное давление не всегда обнаруживается и в этих областях.

В большинстве случаев тактильный компонент является первичным, а визуальный – вторичным или подтверждающим.

«Поисковый» раствор

Большинство опытных врачей при перидуральной пункции с помощью одного из методов «утраты сопротивления» применяют физиологический раствор или раствор анестетика. Этот раствор действует как жидкий буфер, отодвигающий твердую оболочку спинного мозга на пути перидуральной иглы. Воздух, однако, также можно использовать вместо раствора. Сторонники применения воздуха подчеркивают, что раствор, стекающий с павильона перидуральной иглы, может затруднять распознавание спинномозговой жидкости, тогда как при применении воздуха наличие любой прозрачной жидкости является положительным признаком пункции твердой мозговой оболочки.

Место перидуральной пункции и положение больного

Соответственно желаемому уровню сегментарной анестезии место пункции и положение больного меняются, но при отсутствии специальных показаний перидуральная пункция должна производиться ниже I поясничного позвонка, чтобы избежать травмы  спинного мозга. В большинстве случаев применяется боковое положение с согнутыми конечностями, но многие анестезиологи при выполнении перидуральной пункции в верхнегрудном и шейном отделах позвоночника считают методом выбора вертикальное положение с согнутой спиной. Следует выбирать тот межпозвонковый промежуток, в котором легче произвести пункцию перидурального пространства.

Доступ через поясничные отделы позвоночника имеет следующие преимущества:

В этом отделе перидуральное пространство наиболее широкое. Межостистая и желтая связки более плотные, и благодаря этому каждый слой связок ощущается более отчетливо. Остистые отростки позвонков располагаются под более тупым углом. Практически отсутствует возможность повреждения спинного мозга у взрослого при уровне пункции ниже первого межпозвонкового промежутка в поясничной области. Тем самым исключается возможность развития серьезных неврологических осложнений, и перидуральная анестезия становится более безопасным методом.

Признаки, подтверждающие пункцию

перидурального пространства

Признаки со стороны дыхания. Практически всегда после достижения перидурального пространства наблюдается увеличение частоты и глубины дыхания. После быстрого введения раствора в перидуральное пространство у больного немедленно наступает увеличение частоты дыхания и его глубины.

Проба на предплечье. После первоначального введения раствора анестетика или использования тест-дозы, особенно если раствор вводится быстро, весьма часто имеет место вытекание чистой жидкости из иглы. Это наблюдается особенно часто у пожилых людей или у больных, перенесших операцию на позвоночнике. Подставив предплечье, врач может установить, является ли эта жидкость введенным раствором или спинномозговой жидкостью: в первом случае жидкость холодная, тогда как капля спинномозговой жидкости теплая. Следовательно, эта проба важна как простой метод диагностики пункции твердой мозговой оболочки. Количество аспирированной или излившейся обратно через иглу жидкости будет всегда меньше введенного объема при отсутствии перфорации твердой оболочки.

Нарушения чувствительности. Быстрое введение анестезирующего раствора в перидуральное пространство может сопровождаться ощущением сдавления, головной боли, головокружения, тогда как при быстром каудальном введении возникают боли по типу ишиалгии.

Перфорация твердой мозговой оболочки. В большинстве случаев перфорацию твердой оболочки нетрудно распознать по свободному истечению теплой прозрачной спинномозговой жидкости из широкой иглы для перидуральной пункции. Если перфорация твердой мозговой оболочки распознана до введения анестезирующего раствора, она не приносит большого вреда и не является противопоказанием для перидуральной анестезии, как утверждают некоторые авторы. Нужно выбрать другое место для перидуральной пункции и медленно ввести раствор местного анестетика.

Аспирационные пробы. Аспирация небольшим шприцем с целью контроля появления спинномозговой жидкости или крови после введения иглы в перидуральное пространство является стандартной процедурой.

Клиника эпидурального блока:

Периоды анестезии:

латентный период (развитие анестезии), поддержание анестезии, восстановления чувствительности.

Первым признаком блокады через 4-5 мин является гипестезия, потом аналгезия. Параллельно с болевой чувствительностью выключается температурная (проявляется дрожью в связи с нарушением теплоотдачи и вазодилатации периферических сосудов кожи и подкожной клетчатки в области блокады), далее симпатическая блокада (клиническое проявление – постепенное снижение АД и брадикардия), позднее всех развивается моторная блокада. Наиболее характерными признаками является «ладьевидный» живот и нарушения движения в нижних конечностях. Восстановление проводимости происходит в обратном порядке и начинается с двигательной активности.

Существует три клинических варианта использования перидуральной анестезии:

эпидуральная анестезия в чистом виде, потенцированная анестезия (используется НЛА, атарактики, сохраненная спонтанная вентиляция легких), перидуральная анестезия как компонент комбинированного типа обезболивания (задачи аналгезии и нейровегетативной блокады, газообмен обеспечивается ИВЛ, сознание выключается небольшими дозами седативных препаратов и закисно-кислородной смесью).

Действие на сердечно-сосудистую систему

Блокада преганглионарных симпатических нервных волокон (особенно при анестезии торакального отдела – область иннервации симпатической нервной системы). Понижение тонуса симпатической нервной системы. Повышение парасимпатической нервной системы, рефлекс Бейнбриджа, снижение минутного кровотока. Паралич вазоконстрикторов, вазодилатация, снижение преднагрузки, уменьшение ударного объема, уменьшение периферического сопротивления.

Блокада нервных волокон от сегментов Т 1-5 – блокада симпатических нервов к сердцу. Отрицательный инотропный эффект.

Факторы артериальной гипотонии: симпатический блок с выключением артериол и вен, блок симпатических кардиальных волокон, сосудистая абсорбция, общий эффект адреналина, повышение давления спинномозговой жидкости при быстром введении анестетика, состояние больного.

Действие на дыхательную систему

При эпидуральной анестезии диафрагма, которая является основной дыхательной мышцей вдоха и иннервируется из С3-4-5 сегмента спинного мозга, остается не затронутой анестетиком и функция ее сохраняется в прежнем виде.

Перидуральная анестезия, выполненная на верхнегрудном уровне, обладает симпатической блокадой, но блокирует так же и бронхоконстрикторные симпатические проводники, что сопровождается бронходилатацией. Другим важным фактором улучшение газообмена – перераспределение легочного кровотока. Среднее давление в легочной артерии снижается.

Почки: вызывает дилатацию почечных сосудов, за исключением тех случаев, когда вследствие ПА наблюдается критическая гипотония менее 80 мм рт. ст., что может привести к преренальной олигурии.

ЖКТ: в результате того, что выключается симпатическая иннервация, по принципу равновесия преобладает тонус парасимпатических проводников (усиление перистальтики и моторики). Функция (внешнесекреторная) поджелудочной железы не изменяется. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Абсолютные противопоказания

Инфекция. Наличие любой местной инфекции кожи, такой, как целлюлиты, дерматиты, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемой пункции, является абсолютным противопоказанием из-за возможности переноса инфекции с поверхности кожи в перидуральное пространство. Острая генерализованная инфекция - септицемия, бактериемия - представляет большую опасность из-за возможности гематогенного менингита.

Внутреннее кровотечение или шок. Блокада симпатической нервной системы может парализовать компенсаторные сосудосуживающие механизмы, наблюдаемые при кровотечениях, и привести к развитию необратимого геморрагического шока и смерти.

Нарушения свертывающей системы крови. Сюда относят многочисленные виды нарушений свертывания крови по различным причинам – от связанных с антикоагулянтной терапией до гипофибриногенемии, т. е. при тенденции к патологическому кровотечению или к изменениям процессов тромбообразования.

Заболевания центральной нервной системы. Общепринято, что острые органические заболевания центральной нервной системы, инфекционной и неинфекционной природы, являются абсолютным противопоказанием к перидуральной анестезии

Повышенная чувствительность к местным анестетикам. Случаи сенсибилизации к местным  анестетикам чрезвычайно редки, но если в анамнезе больного имеются указания на это, то от проведения перидуральной анестезии следует отказаться, поскольку потребуется  введение большого количества местного анестетика. К сожалению, до настоящего времени неизвестны достоверные тесты для определения чувствительности к местному анестетику.

Транквилизаторы. В настоящее время общепринято считать противопоказанным проведение перидуральной анестезии, если больной длительное время принимал транквилизаторы типа хлорпромазина из-за снижения в таких случаях вазомоторного контроля.

Относительные противопоказания

Деформация позвоночного столба, артриты, остеопороз. Такие заболевания не следуют рассматривать как противопоказания, если только выраженность поражения не столь велика, чтобы сделать фактически невозможной или опасной перидуральную пункцию.

Сильные головные боли или боли в спине. Перидуральная анестезия относительно противопоказана, если больной страдает частыми приступами сильных головных болей, болями в спине, в частности, из-за того, что после операции появление этих болей будет расценено как осложнение.

Неврологические заболевания. Хронические заболевания центральной нервной системы (сифилис, полиомиелит и др.), пернициозная анемия являются относительным противопоказанием к перидуральной анестезии. Однако перидуральная анестезия потенциально опасна у этих больных, так как любые последующие неврологические и нейромышечные нарушения склонны приписывать методу обезболивания, а не дальнейшему развитию болезни. Спинномозговая грыжа является относительным противопоказанием к перидуральной анестезии, за исключением тех случаев, когда операция проводится по поводу ее устранения.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

Основные осложнения, наблюдавшиеся во время перидуральной анестезии – ранние и поздние.

Расстройства дыхания и гемодинамики (незамеченный прокол ТМО, тотальный спинномозговой блок, паралич дыхания и коллапс на первых минутах после введения анестетика). Частота 0,2%.

Проявления токсичности местных анестетиков (ошибочное введение препарата в сосудистое русло, абсорбция анестетика).

Неврологические осложнения (практически вся группа поздних осложнений, травма нервных стволов и проводников, сосудистые расстройства, химические миелиты, инфекция).

Неудачи анестезии: расположение иглы за пределами пространства, далекое расположение катетера по отношению к сегментам, нарушение проходимости катетера, прохождение катетера через межпозвонковые отверстия – неэффективная, неадекватная, мозаичная анестезия.

преимущества ПА:

возможность строго сегментарной анестезии, которая обеспечивает ограниченную блокаду симпатической нервной системы и минимальное нарушение функций организма; можно легко обеспечить сохранение адекватного самостоятельного дыхания при полной релаксации мышц брюшного пресса благодаря эффективному контролю за выраженностью, продолжительностью и распространенностью проводниковой блокады. При этом легочная вентиляция остается нормальной, несмотря на паралич межреберных мышц, благодаря увеличению активности диафрагмы. при перидуральной анестезии имеет место рефлекторное расширение бронхов, впервые описанное Bromage, особенно при высокой перидуральной анестезии; при перидуральной анестезии снижение артериального давления наступает значительно медленнее и не столь выражено, как при субарахноидальном блоке, что ведет к более эффективной компенсации гипотонии. может быть легко и безопасно для больного достигнут желаемый уровень управляемой гипотонии, можно поддерживать в течение длительного времени, если применяется техника продленной перидуральной анестезии; анальгезия обычно сохраняется и в послеоперационном периоде или может быть обеспечена катетеризацией перидурального пространства, что снижает потребность в наркотиках в послеоперационном периоде и способствует поддержанию легочной вентиляции в раннем послеоперационном периоде на уровне, близком к дооперационному; послеоперационные головные боли практически полностью отсутствуют, а частота таких осложнений, как тошнота, рвота или задержка мочеиспускания, значительно меньше, чем при спинномозговой анестезии; неврологические осложнения (менингизм, менингиты и арахноидиты) встречаются крайне редко; короткий восстановительный период после перидуральной анестезии позволяет рано активизировать больного, благодаря чему снижается частота послеоперационных гипостатических пневмоний и тромбофлебитов, что особенно важно у пожилых больных.

Дифференциальный блок – это зависимость глубины анестезии и выключение определенного вида проводимости от концентрации анестетика. Используется в акушерстве, послеоперационной анестезии.

Отличия спинномозговой анестезии от эпидуральной:

место введения – субарахноидальное пространство спинного мозга, область анестезии – все сегменты ниже места пункции (возможность распространения), оптимальное место пункции – не выше L 1-2 (опасность повреждения спинного мозга и широкого блока), анестетик вводится в 5 раз меньше, чем для ПА, короткий латентный период, и длительность анестезии (до 1-1,5 часов), меньшая опасность передозировки (меньший объем анестетика), меньшая симпатическая блокада и выраженность гемодинамических нарушений при соблюдении техники пункции и анестезии.