О соматизации психических нарушений: алекситимия и стрессонасыщенность / 5th International Scientific Conference “The Current Issues In Theoretical and Applied Psychology. - Yerevan, Publ. “Edit print”, October 23-25, 2015. – p. 564-569.
О СОМАТИЗАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ: АЛЕКСИТИМИЯ И СТРЕССОНАСЫЩЕННОСТЬ
, отделение реабилитации психического здоровья «Стресс»
МРЦ «Артмед», Ереван, Армения
Ключевые слова: соматизация психических процессов, стресс, стрессонасыщенность, алекситимия, тревожность.
Актуальность. Концепция соматоформности сыграла в свое время положительную роль в изучении аффективных расстройств, но она показала всего лишь полиморфность депрессий и их сложную структуру. Соматизированные расстройства, выделенные в современных психиатрических классификациях, представляют собой, фактически, хорошо известные в классической психиатрии маскированные депрессии, которые определяются «скрытностью» депрессивного аффекта, «выдвижением на передний план в клинической картине расстройства множественных соматических жалоб и возникающей в связи с этим тревогой».
По нашим данным в общесоматической сети здравоохранения Армении аффективные психические расстройства были выявлены у 12%, а соматоформные – у 4% обследованных [3]. Но синдромальная оценка состояния этих пациентов позволила выявить патологический уровень соматизации у 23%. По данным De Wall M. et al (цит. по Sharpe M. et al., 2004 [11]) доминирование соматоформной патологи над депрессией и тревогой было очевидным и составляло соответственно 16,1%, 5,5% и 4,0%. Эти пациенты пополняют ряды «трудных больных» со всеми вытекающими отсюда последствиями [4].
Возникает вопрос правомерности выделения их в качестве диагностической категории, иными словами, «соматизированной нозологии» наряду с, например, «аффективной нозологией». Общеизвестно, что аффективная патология может протекать не только под маской соматической, но хронологически и патогенетически сочетаться с соматической патологией. Так, по данным [1] при ишемической болезни сердца «большое депрессивное расстройство» встречается у 16-19% больных, при раке – у 25-38%%, при диабете – у 24% больных и т. д.
Цель и гипотеза. Нами было показано [5], что наличие и выраженность соматизации у пациентов общесоматической сети с психическими расстройствами обнаруживают обратную связь с выраженностью депрессии и прямую – с тревогой. Чем более выражена депрессия, тем меньше «соматоформность». Последняя положительно коррелирует с высокой личностной тревожностью (коэффициент корреляции Пирсона r = +1), что позволяет предположить связь процесса соматизации с определенными личностными качествами, и отрицательно коррелирует (коэффициент корреляции Пирсона r = -1) с реактивной тревожностью. Изучение этих взаимодействий (соматизации и тревоги) является целью данного исследования. В связи с поставленной целью были изучены такие составляющие психического статуса, как алекситимия и психический травматизм (или стрессонасыщенность анамнеза), то есть факторы, которые могут предопределять уровень реактивной тревожности.
Алекситимия рассматривается в качестве фактора риска развития многих психических и соматических заболеваний [2]. Одним из ведущих психологических механизмов алекситимии является неполноценность и несформированность особого функционального органа - деятельности саморегуляции, обеспечивающей активное творческое отношение к собственной жизни. Алекситимиками принято считать людей, которые по Торонтской алекситимической шкале (TAS) набирают 74 и более баллов [12]. По некоторым данным до 23% здорового взрослого населения имеют отдельные алекситимические черты [10]. Она выявляется у пациентов с психическими (особенно с депрессиями и тревогой) и соматическими заболеваниями [8, 9]. В связи с этим одним из обязательных инструментов обследования наших пациентов мы выбрали шкалу алекситимии [6].
Методы исследования. В свете выше изложенного в настоящем исследовании мы провели анализ связей между уровнем соматизации психических нарушений и тревожности у пациентов общемедицинской сети. Перед нами стояла задача провести количественный и качественный анализ таких параметров, как алекситимия и стрессонасыщенность психического состояния пациентов, обратившихся в лечебные учреждения общесоматического типа (МО «Диагностика» и МРЦ «Артмед»), и сравнить их с данными пациентов отделения реабилитации психического здоровья «Стресс». Применяли разработанную нами карту клинико-эпидемиологического обследования пациента, Торонтскую шкалу алекситимии, шкалу депрессий Монтгомери-Асберга (MADRS), шкалу самооценки Спилбергера [4]. Диагностика расстройств проводилась на основе критериев МКБ-10. Было обследовано 122 пациента в МО «Диагностика», 111 пациентов в МРЦ «Артмед» и 148 пациентов отделения «Стресс»; всего 381 пациент.
Характеристика материала. Обследованная нами популяция характеризуется высоким уровнем алекситимии. По шкале SCL-90 65% пациентов проявили патологический уровень алекситимии, a нормальный уровень был выявлен у 11% пациентов. Наиболее высокий, патологический уровень алекситимии отмечался у пациентов центра «Стресс» - 76,0±0,91 балла. У пациентов общесоматической сети с психическими расстройствами уровень алекситимии составляя 75,58±0,57. А у пациентов без психической патологии в общесоматической сети он составлял 72,53±1,29 (р<0,005), что соответствует норме (от 62-х до 73-х баллов). Было установлено, что уровень алекситимии проявляет достоверную тенденцию к повышению у пациентов с патологическим уровнем соматизации, измеряемой по шкале соматизации SCL-90 [4]. У «психиатрических» пациентов он составлял 79,64±1,59 балла (р<0,005), у больных общесоматической сети с психическими расстройствами 77,73±1,23 (р<0,005).
Общеизвестно, что стрессовые жизненные события часто выявляются у лиц, обнаруживающих ту или иную проблему в психической сфере. Эти стрессы многими исследователями рассматриваются в качестве предикторов депрессии. Но при этом имеет значение степень тяжести стресс-фактора, а не только его наличие [7]. Наши исследования [4] позволяют рассматривать психогении (стрессы) в совокупности с некоторыми другими психопатологическими и динамическими факторами в качестве «психосоматической почвы» для формирования соматизированных расстройств.
Лишь у каждого четвертого пациента нашей выборки (n=381) не отмечалось стрессовых переживаний (98 набл., 26%). Все стрессовые события мы разделили на «стрессы обыденной жизни» и «необыденные стрессы». К первым относились «смерть близкого человека» (родитель, супруг, ребенок, сибс), «несчастный случай с близким», «болезнь близкого человека», «длительные и/или острые семейные конфликты», «наличие хронически больного в семье», «изменение материального и социального положения», «развод», «распад или разобщение семьи», «ревность», «разочарование», «измена супруга», «одиночество» и прочие. К «необыденным стрессам» относились экстремальные, катастрофические, находящиеся вне повседневного опыта людей события: «очевидец убийства или чьей-либо смерти», «переживание катастрофы», «несчастный случай», «физическая расправа», «насилие», «изнасилование», «участие в войне или в боевых действиях». Представляется естественным, что наиболее часто «необыденные» стрессы наблюдались у пациентов психиатрического профиля (29%), а «обыденные» стрессы составляли 71% из всех случаев выявленных стрессов. У пациентов общесоматического звена «необыденные» стрессы наблюдались реже - в диагностическом центре 10%, в общесоматической больнице - 19%. В среднем на каждого пациента приходилось 1,11 стресс-события; в психолого-психиатрическом учреждении - 1,15 и в общесоматической больнице - 1,09.
Среди «обыденных» стрессов в психиатрической группе доминировали «смерть близкого человека» (22%) и «длительный семейный конфликт» (8%). У пациентов диагностической групп преобладали такие стрессы, как «смерть близкого человека» (34%), «болезнь близкого человека» и «длительный семейный конфликт» (по 11%). В соматической группе – смерть близкого человека (29%), одиночество (10%), изменения материального положения (7%). Таким образом, во всех группах среди обыденных стрессов наиболее часто выявлялись эмоционально значимые переживания, связанные с потерей или болезнью близких им людей, затем следовали затяжные семейные конфликты, изменения материального и социального положения. Но вопрос о том, насколько эти стресс-факторы первичны или вторичны, остается открытым: являются ли эти стрессы причиной расстройства и эти переживания есть следствие заболевания? Актуальность вопроса подтверждается тем фактом, что такой стресс-фактор, как «одиночество» часто отмечается у пациентов общесоматической больницы, что объясняется доминированием в этой группе пожилых лиц. То есть, данный стресс-фактор является скорее патокинетическим (осложняющим течение заболевания) фактором, нежели патогенетическим.
Обсуждение и выводы. Анализ взаимоотношений между наличием стрессов и уровнем выраженности соматизации показал, что в группе больных с патологическим уровнем соматизации по SCL-90 (Som≥2 балла) удельный вес пациентов без перенесенного стресса составляет соответственно 17% и 19%. И, наоборот, в группе больных перенесших стресс их удельный вес больше: соответственно 83% и 81%. То есть, высокий патологический уровень соматизации связан с высокой частотой воздействия стрессов.
По шкале Спилбергера у этих же пациентов обнаруживается умеренная реактивная и высокая личностная тревожность. При этом реактивная тревожность выше у пациентов «психиатрической» группы, чем общесоматической, не обнаруживая зависимости от выраженности алекситимии: соответственно 46,76±0,99; 39,15±1,75; 30,7±5,7. Личностная тревожность была на уровне высокой: 56,73; 46,95; 49,37 баллов. Было выявлено, что патологический уровень алекситимии достоверно связан с реактивной тревожностью и корреляции между ними отрицательные (коэффициент корреляции Пирсона r = -1); связь с личностной тревожностью оказалась не достоверной. Алекситимия высоко достоверно коррелирует с низкой и умеренной реактивной тревожностью, а также с высокой личностной тревожностью.
Таким образом, в обследованной популяции часто (65%) выявляется патологический уровень алекситимии. Изучение взаимодействия процесса соматизации психических расстройств и тревожности показало, что определенную роль в нем играют алекситимия и стрессонасыщенность анамнеза. Это факторы, которые предопределяют высокий уровень личностной тревожности. Обратно коррелируя с тяжестью депрессии, соматизация впрямую связана и обусловлена тревожностью. Личностная тревожность положительно коррелирует с соматизацией, коирреляции с реактивной тревожностью отрицательные. Полученные нами результаты подтверждают идею о том, что стрессовые события (более того, повторные) однозначно способствуют повышению уровня реактивной тревожности и не противоречат общеизвестным представлениям о роли стрессовых событий в генезе соматической патологии (большая частота стрессовых событий отмечается у пациентов общесоматической больницы). Напрашивается вывод, который, безусловно, нуждается в дальнейших целенаправленных исследованиях – «неординарный стресс» приводит к развитию посттравматических стрессовых расстройств (но не только), сильный стресс способствует формированию психических расстройств и, наконец, частые или повторные стрессы коррелирует с развитием соматической патологии.
Изученные нами параметры психической структуры и полученные результаты не дают окончательных ответов о механизмах «соматизированного синдромогенеза», но, по крайней мере, ставят вопросы о роли фундаментальных характеристик психики в патогенезе психических проявлений.
Литература:
Краснов расстройства в общей медицинской практике // Русский медицинский журнал, 2001; 9 (25): 1187–1191. , , Будневский // Журнал неврологии и психиатрии, 2000, N 6, с. 66 – 70. , , , и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных, выявленных в общемедицинской сети Армении // Журн. неврол, и психиатр., 2007; 107 (10): 65 - 71. Сукиасян С. Г. Соматизированные психические нарушения (клиническая концепция развития). Ереван, Изд-во «Магистрос» 1996; 218 с. , , О некоторых взаимоотношениях между различными радикалами в рамках аффективной патологии: уровни депрессии, соматизации и тревожности // Рос. психиатр. Журнал, 2009; 1: 49-56. Apfel R., Sifnoes P. E. Alexithymia concept and measurement. // Psychother Psychosom, 1979; 32: 1-4: 180-191. Farabaugh A. H., Mischoulon D., Fava M. et al. The potential relationship between levels of perceived stress and subtypes of major depressive disorder (MDD) // Acta Psychiatrica Scandinavica, 2004; 110 (6): 465 - 470. Fukunishi I., Sasaki K., Chishima Y. et al. Emotional disturbances in trauma patients during the rehabilitation phase: studies of posttraumatic stress disorder and alexithymia. // Gen Hosp Psychiat., 1996; 18:2: 121-127. Haviland M. G., Hendryx M. S., Shaw D. G., Henry J. P. Alexihymia in women and men hospitalzed for psychoactive substance dependence. // Compr Psychiat., 1994; 35(2):124-128. Loas G., Fremaux D., Otmani O., Verrier A. Prevalence of alexithymia in a general population. Study in 183 "normal" subjects and in 263 students. // Ann Med Psychol., 1995; 153(5): 355-357. Sharpe M., Mayou R. Somatoform disorders: a help or hindrance to good patient care? // Brit. J. Psychiatry, 2004; 184: 465-467. Taylor G. J., Ryan D., Bagby R. M. Toward the development of a new self-report alexithymia scale. // Psychoter Psychosom, 1985; 44 (4): 191 -199.
Abstract
ABOUT THE SOMATIZATION OF MENTAL DISORDERS:
ALEXITHYMIA AND STRESSFULNESS.
Sukiasyan S. H., department of mental health rehabilitation «Stress»
of MRC «Artmed», Yerevan, Armenia
The data about the prevalence of alexithymia and stresses among the inpatients of psychiatric and general hospitals is presented, and the issues on their effects on the level of reactive and personal anxiety, and their interaction, as well, are analyzed in the article. Positive and negative correlations between the investigated mental parameters have been revealed. Our findings provide certain notions about the mechanisms of syndromogenesis of somatizated disturbances; bring up to date the issues about the role of basic characteristics of mentality in the pathogenesis of mental manifestations.
Kay words: somatization of mental illness, stress. stressfulness, alexithimia, anxiety.
