Свидетельство о смерти

Перевод с грузинского языка на русский язык

/Герб СССР/

Свидетельство о смерти

Гражданин (ка)

Фамилия, имя, отчество         Иванов  Иван  Иванович

умерла  00.00.0000 года

  шестого ноября тысяча девятьсот девяносто

  третьего года

в возрасте  00  лет, о чем в книге регистрации актов о смерти  0000  года  00  месяца  00  числа

произведена запись за №  00000

Причина смерти  Нарушение (остановка) кровообращения головного мозга

Место смерти: город, селение  г. Тбилиси

район

область, край

республика

Место регистрации  Отдел ЗАГС и регистрации умерших г. Тбилиси 

  Грузинской ССР

Дата выдачи  00.00.0000 года 

Заведующий отделом (бюро)

записи актов гражданского состояния  Л. Ломсадзе

/Гербовая печать/:  Министерство Юстиции Грузии.

  Отдел ЗАГС и регистрации умерших г. Тбилиси Грузинской ССР.

**-** № 000