Заболевания лёгких (стр. 4 )

При необходимости можно под рентгенологическим контролем осуществить диагностическую или лечебную пункцию патологического образования лёгкого или скопления жидкости в плевральной полости.

Бронхография - метод рентгенологического исследования с заполнением бронхов водорастворимым контрастным веществом. Выявляет такие изменения, как бронхоэктазы, стриктуры бронхов, бронхиальные свищи (см. прил. рис. 6). С появлением KT бронхография утратила своё значение.

Ангиография - рентгенологическое исследование сосудов лёгких после введения в них контрастного вещества. Применяют для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии, выявления источника лёгочного кровотечения, уточнения резектабельности рака лёгкого. С появлением KT показания к этому методу значительно сузились.

Радиоизотопное исследование лёгких позволяет оценить вентиляцию и перфузию различных отделов лёгкого. В практической медицине применяется редко.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить даже небольшое количество жидкости в плевральной полости, а также субплевральные образования; при необходимости - выполнить лечебно-диагностическую пункцию. Выявление образований, расположенных в глубине лёгочной паренхимы, невозможно (воздушность лёгкого препятствует распространению УЗ-волн).

Бронхоскопия - эндоскопический метод исследования трахеи и бронхов. Позволяет осмотреть дыхательные пути, взять материал для цитологического и гистологического исследования. В настоящее время применяют тонкие гибкие фибробронхоскопы, при этом исследование для больного значительно облегчается (по сравнению с применением жёсткого бронхоскопа). Возможно осуществление не только диагностических, но и лечебных мероприятий, таких, как санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальное введение лекарственных препаратов.

Эффективность стандартной бронхоскопии в диагностике РЛ значительно повышается при использовании лазерной флуоресцентной бронхоскопии. Метод основан на избирательной способности опухоли накапливать некоторые вещества - как эндогенные (порфирины), так и экзогенные (фотосенсибилизаторы). При воздействии на опухоль лазерным светом определённой длины волны эти вещества обусловливают более интенсивную флюоресценцию ткани опухоли, чем неизменённых окружающих тканей. Метод обладает настолько высокой чувствительностью, что получил образное название «оптической биопсии».

Видеоторакоскопия - эндоскопический метод, позволяющий через небольшой прокол в грудной клетке осмотреть плевру, лёгкое, средостение и при необходимости взять материал для гистологического исследования. Видеоторакоскопия с помощью специальных инструментов даёт возможность выполнять не только диагностические, но и различные хирургические вмешательства - такие как санация плевральной полости при эмпиеме, операции на лёгких и средостении по поводу кистозных образований, доброкачественных и даже злокачественных опухолей.

Медиастиноскопия - метод эндоскопического исследования переднего средостения. Применяется для диагностики опухолевых поражений средостения (первичных или вторичных).

Морфологической верификации диагноза осуществляется путём цитологического и (или) гистологического исследования. В ряде ситуаций необходимо и бактериологическое исследование. Для получения соответствующего материала используют все доступные способы - бронхоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию, биопсию надключичных лимфатических узлов, чрескожную тонкоигольную биопсию под контролем рентгеноскопии, KT или УЗИ, а также исследование мокроты и бронхиального секрета.

Функциональные методы позволяют определить состояние органов дыхания и кровообращения, что существенно для оценки функциональной операбельности пациента. Объективные данные позволяет получить спирометрия - исследование функции внешнего дыхания (см. прил. рис. 7). С помощью специального аппарата исследуют такие показатели, как жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), максимальная вентиляция лёгких (МВЛ) и др. Значительное снижение этих показателей (<50% от нормы) в сочетании с характерной клинической картиной дыхательной недостаточности и соответствующими изменениями газового состава крови заставляет хирургов отказаться от обширных вмешательств.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ  БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь - хроническое приобретённое, а в ряде случаев врождённое заболевание, характеризующееся локальным нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов лёгких.

Выделяют первичные бронхоэктазии (бронхоэктазы) и вторичные бронхоэктазии (бронхоэктазы), которые являются осложнением или проявлением другого заболевания. Чаще всего вторичные бронхоэктазы возникают при абсцессе лёгких, туберкулёзе лёгких, хронической пневмонии.

Причины развития бронхоэктатической болезни пока ещё полностью не установлены. Наиболее важными этиологическими факторами являются:

1. генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева (врождённая «слабость бронхиальной стенки», недостаточное развитие гладкой мускулатуры бронхов, эластической и хрящевой ткани, недостаточность системы бронхо-пульмональной защиты, что приводит к нарушению механических свойств стенок бронхов при их инфицировании;

2. перенесённые в раннем детском возрасте (нередко и в более старшей возрастной группе) инфекционно-воспалительные заболевания бронхопульмональной системы, особенно часто рецидивирующие;

3. врождённое нарушение развития бронхов и их ветвления наблюдаются всего лишь у 6% больных.

Врождённые бронхоэктазы характерны также для синдрома Картегенера (обратное расположение органов, бронхоэктазы, синуситы, неподвижность ресничек мерцательного эпителия, бесплодие у мужчин в связи с резким нарушением подвижности сперматозоидов). Бронхоэктазы легко возникают у больных врождёнными иммунодефицитами и врождёнными анатомическими дефектами трахеобронхиального дерева (трахеобронхомегалия, трахеопищеводный свищ и др.), при аневризме лёгочный артерии.

Предрасполагающими факторами формирования врождённых бронхоэктазов являются курение и употребление алкоголя будущей матерью во время беременности и перенесённые в этот период вирусные инфекции.

Развитию бронхоэктатической болезни способствуют хронические заболевания верхних дыхательных путей (синуситы, хронические гнойные тонзиллиты, аденоиды и др.), которые наблюдаются почти у половины больных, особенно у детей.

Патогенез включает факторы, приводящие к развитию бронхоэктазий, и факторы, ведущие к их инфицированию. К развитию бронхоэктазии приводят:

а) обтурационный ателектаз, возникающий при нарушении проходимости бронхов (развитию ателектаза способствуют снижение активности сурфактанта, сдавление бронхов гиперплазированными прикорневыми лимфоузлами в случае прикорневой пневмонии, туберкулезного бронхоаденита; длительная закупорка бронхов плотной слизистой пробкой при острых респираторных инфекциях).

б) снижение устойчивости стенок бронхов к действию бронходилатирующих сил (повышение внутрибронхиального давления при с кашле, растяжение бронхов скапливающимся секретом, увеличение отрицательного внутриплеврального давления вследствие уменьшения объема ателектазированной части лёгкого);

в) развитие воспалительного процесса в бронхах в случае его прогрессирования ведёт к дегенерации хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и снижением устойчивости бронхов.

К инфицированию бронхоэктазов ведут следующие механизмы:

а) нарушение откашливания, застой и инфицирование секрета в расширенных бронхах;

б) нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и иммунитета. В гнойном содержимом бронхоэктазов наиболее часто обнаруживаются клебсиелла, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, реже - протей, стрептококк, часто обнаруживаются микоплазмы. В свою очередь, нагноительный процесс в бронхах способствует расширению бронхов. В дальнейшем уменьшается кровоток по лёгочным артериям, а сеть бронхиальных артерий гипертрофируется, через обширные анастомозы происходит сброс крови из бронхиальных артерий в систему лёгочный артерии, что ведёт к развитию лёгочный гипертензии.

Расширению подвергаются преимущественно бронхи среднего калибра, реже - дистальные бронхи и бронхиолы (Приложение, рис.8). Выделяют цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые, смешанные бронхоэктазы.

При цилиндрических бронхоэктазах расширение бронхов умеренно выражено, существенной деформации бронхиального дерева не происходит. Веретенообразные бронхоэктазы характеризуются умеренным расширением и деформацией бронхов и уменьшением числа делений бронхов. Мешотчатые бронхоэктазы - это наиболее тяжёлая форма бронхоэктатической болезни, при этом вначале поражаются проксимальные (центральные) бронхи, а по мере прогрессирования заболевания происходит расширение, а затем повреждение с последующим фиброзом дистальных бронхов. Бронхоэктазы чаще всего локализуются в задних базальных сегментах нижних долей обоих лёгких и средней доли правого лёгкого.

Наиболее характерными патоморфологическими проявлениями бронхоэктазий являются:

• расширение бронхов цилиндрической или мешотчатой формы;

• картина хронического гнойного воспалительного процесса в стенке расширенных бронхов с выраженным перибронхиальным склерозом;

• атрофия и метаплазия бронхиального мерцательного эпителия в многорядный или многослойный плоский, местами - замещение эпителия грануляционной тканью;

• перестройка сосудистой сети бронхов и лёгких (раскрытие резервных капилляров; формирование артериовенозных анастомозов; гипертрофия мышечного слоя бронхиальных артерий и их расширение; формирование в стенках вен миоэластоза, миоэластофиброза, эластофиброза). Указанные изменения артерий могут быть причиной кровохарканья при бронхоэктатической болезни;

• изменения лёгочный ткани в виде ателектаза, пневмофиброза и эмфиземы.

Клинически выделяют лёгкую, среднюю, тяжёлую и осложнённую формы. При лёгкой форме наблюдаются 1-2 обострения в течение года, ремиссии длительные, во время ремиссии больные чувствуют себя практически здоровыми и вполне работоспособными. При форме средней тяжести обострения заболевания более частые и длительные, за сутки выделяется около 50-100 мл мокроты. В фазе ремиссии кашель продолжается, отделяется также 50-100 мл мокроты в сутки. Характерны умеренные нарушения дыхательной функции, толерантность к нагрузкам и работоспособность снижаются. Тяжёлая форма характеризуется частыми и длительными обострениями, сопровождающимися повышением температуры тела, выделением более 200 мл мокроты, часто со зловонным запахом, больные утрачивают работоспособность. Ремиссии кратковременны, наблюдаются лишь после длительного лечения. Больные остаются нетрудоспособными и во время ремиссий.