О Б Р А З Е Ц  !

Приложение 11

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

29.06.2007 № 42

Форма заявления о регистрации установления

отцовства на основании решения суда

об установлении отцовства

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

Отдел ЗАГС Новогрудского  райисполкома Гродненской области

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

Савко  Ольга  Сергеевна

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

Проживающего(ей) по адресу:  г. Новогрудок,

ул. Чехова,

(документ, удостоверяющий личность)

паспорт
серия  КН  №   1234567
выдан  Новогрудским Р области
«__12 _»  августа  2000 г.

Запись акта об установлении отцовства
№ _____ от «___»_________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства

(на основании решения суда)

Прошу произвести регистрацию установления отцовства в отношении

Савко Олега Павловича________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество ребенка)

родившегося «_10__»  августа  2015  г.  в  городе  Новогрудке

(место рождения)

на основании решения суда об установлении отцовства  Новогрудского  района  Гродненской области  от  «_20_»  декабря  2015 г.

( наименование суда)

Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Отец

Мать

1

Фамилия

Кот

Савко

2

Собственное имя

Павел

Ольга

3

Отчество

Петрович

Сегреевна

4

Идентифика-ционный номер

4220585К46РВ2

3020765К46РВ2

5

Дата рождения

«__13__» августа  1980 г.
исполнилось  37  лет (года)

«_10___»  мая  1982 г.
исполнилось  36  лет (года)

6

Место рождения

Республика (государство) Беларусь____  область (край)  Гродненская____
район  Новогрудский  город (поселок, село, деревня) Петревичи

Республика (государство)
Беларусь
область (край) ___Гродненская
район Новогрудский
город (поселок, село, деревня)
Новогрудок

7

Национальность (указывается по желанию заявителя)

_белорус

(наименование документа, подтверждающего национальность)

а/з № 34, сост.  13.09.1980 г.

(номер и дата выдачи документа,

Петревичским с/С Новогрудского  района Гродненской области

наименование органа, выдавшего документ)

_белоруска

(наименование документа, подтверждающего национальность)

а/з  № 000, сост.  10.06.1982 г.

(номер и дата выдачи документа,

  Новогрудского горисполкома Гродненской области

наименование органа, выдавшего документ)

8

Гражданство

Республики Беларусь

Республики Беларусь

9

Место жительства

Республика (государство)
Беларусь
область (край) Гродненская
район _________________
город (поселок, село, деревня)
Новогрудок
район в городе _______________
улица  Чкалова
дом ___67__ корпус ____ квартира __

Республика (государство)
Беларусь
область (край) _Гродненская
район ______________________
город (поселок, село, деревня)  Новогрудок
район в городе ______________________
улица _Чехова
дом __5___ корпус _квартира _10

10

Где и кем работает (если не работает, указать источник существования);
место учебы, курс

ОАО  «БелКредо» г. Новогрудка  Гродненской области,

водитель

УЗ « Новогрудская ЦРБ» Гродненской области медсестра

11

Образование

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое, начальное,  не имеет начального (нужное подчеркнуть)

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)

12

Документ, удостоверяющий
личность

паспорт

(наименование документа)

серия  КН  №   3456789

Новогрудским  Р области

28.09.2009г.

(наименование органа, выдавшего документ)

паспорт

(наименование документа)

серия  КН  №  1234567

Новогрудским Р области

25.09.2014г.

(наименование органа, выдавшего документ)

«15»  февраля  2016_ г.

____________________

(подпись заявителя)