Профессиональный туберкулез
у медицинских работников. Трудный диагноз
, , учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»
Проблема своевременной диагностики туберкулеза по-прежнему актуальна в Республике Беларусь. Это обусловлено ростом заболеваемости среди взрослого населения, трудностями, связанными с выделением возбудителя и соответственно ранней верификацией туберкулезного процесса, высокой распространенностью лекарственно-резистентных и прогрессирующих форм.
Исследования последних лет показали, что медицинские работники специализированных противотуберкулезных учреждений, патологоанатомического бюро и судебно-медицинской экспертизы подвергаются высокому риску заражения и развития туберкулеза органов дыхания. Возрастающая угроза нозокомиального распространения микобактерий туберкулеза (МБТ) в различных лечебно-профилактических учреждениях Республики Беларусь подтверждается данными государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения» (РНПЦ МТ) и Республиканского профпатологического центра (РПЦ).
В этой связи целью статьи является анализ случаев профессионального заболевания туберкулезом медицинских работников в Республике Беларусь, оценка качества проведения периодических медицинских осмотров указанных контингентов.
В соответствии с официальными данными профессиональная заболеваемость (на 10000 работающих) в здравоохранении ежегодно почти в два раза выше средних показателей по стране. Так, в 2011 г. профзаболеваемость от воздействия биологических факторов составила 0,54, в то время как средний показатель по стране – 0,29; в 2012 г. – 0,44 и 0,23 соответственно, при этом 82% случаев относятся к туберкулезу. По данным РНПЦ МТ, среди впервые выявленных профессиональных заболеваний в Республике Беларусь туберкулез органов дыхания (ТОД) у медицинских работников ежегодно занимает третье место после нейросенсорной тугоухости и патологии органов дыхания пылевой этиологии у работающих в других отраслях промышленности.
За последние 10 лет (2003 – 2012 гг.) всего по Республике Беларусь установлено 115 случаев профессионального туберкулеза у медицинских работников. По профессиям первое место разделили медицинские сестры и санитарки – по 44 случая (38,3%), на втором месте – врачи (17 случаев, или 14,8%), на третьем – лаборанты (10 случаев, или 8,6%). По результатам исследований в Российской Федерации, группой повышенного риска являются сотрудники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы [1, 3]. У последних относительный риск заболеваемости туберкулезом был в 14 – 60 раз выше, чем у работников общей лечебной сети, и в 3 раза выше, чем у персонала противотуберкулезных учреждений [3]. Отсутствие профессионального туберкулеза у вышеперечисленной категории медицинских работников в Республике Беларусь может свидетельствовать о недостаточной диагностике либо об игнорировании связи данного заболевания с профессией, что требует дальнейшего уточнения.
В течение десяти лет из года в год наблюдалась неравномерная выявляемость ТОД как профессионального заболевания: наименьшее количество случаев – в 2003 г. (всего 5), наибольшее – в 2011 г. (16). В том числе среди медсестер и санитарок – от 1 до 6 – 8 случаев в год.
При изучении 42 амбулаторных карт пациентов, наблюдаемых в РПЦ, выяснилось, что профзаболевание выявлялось на профосмотре в 69% случаев; достаточно часто – при обращении с клиническими проявлениями (31%), в т. ч. у 5 (12%) во время декретного отпуска. Данные показатели свидетельствуют о недостаточно качественно проведенных медосмотрах.
Все пострадавшие работали в специализированных противотуберкулезных учреждениях в непосредственном контакте с пациентами, болеющими туберкулезом, а также с бактериовыделителями или инфицированным материалом.
В большинстве случаев санитарно-гигиенические условия труда не соответствовали действующим санитарным нормам и правилам (СанПиН). У обследуемых наблюдалось несоблюдение режима труда и отдыха, которое заключалось в сокращении времени регламентированных технологических перерывов или их отсутствии. Многие медицинские работники, в основном медицинские сестры, работали по 12 часов (1,25–1,5 ставки). В некоторых организациях здравоохранения в противотуберкулезных отделениях наблюдалась перегрузка: количество больных, находившихся на лечении, было в 1,5 раза больше проектной мощности. Отмечалась неправильная организация вентиляции (наличие только естественной вентиляции и отсутствие механической). Площадь помещений противотуберкулезных организаций в ряде случаев не соответствовала требованиям строительных норм и правил. Выявлены неблагоприятные социально-экономические условия жизни медицинских сестер молодого возраста: многие проживали в общежитии по 5 – 6 человек в комнате, имели невысокий доход, неустроенность в личной жизни.
Необходимо отметить, что ТОД выявлялся при небольшом стаже работы: 18 человек (42,8%) заболели в интервале от 0,5 до 2,5 лет; 12 человек (28,6%) – от 3 до 4 лет; 5 человек (11,9%) – от 6 до 8 лет; 7 (16,7%) – более 8 лет, что свидетельствует об интенсивности контакта с возбудителем и неблагоприятных условиях труда.
В большинстве случаев (78,6%) профессиональное заболевание устанавливалось через 1 год после начала лечения, но также имело место позднее выявление профессиональной патологии – в 9,5% случаев через 2 – 6 лет и 11,9% – свыше 7 лет, в результате чего пациентам поздно назначались экспертные мероприятия. Из всех пациентов у 25 (59,5%) диагноз при первичном выявлении – инфильтративный туберкулез верхней доли правого/левого легкого в фазе распада (МБТ+), и лишь у 17 человек (40,5%) – очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации (МБТ-), что также свидетельствует о поздней выявляемости ТОД, в то время как в Российской Федерации первично выявляется преимущественно очаговый туберкулез [2]. По нашим данным, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) отмечалась у 8 человек, работавших в соответствующем отделении, что составило 19%.
Нами были зарегистрированы рецидивы заболевания после возвращения на прежнюю работу у 8 человек (19%), и у 5 из них (12%) была произведена резекция части легкого, что свидетельствует о нерациональном трудоустройстве.
Выводы:
Факторами риска развития профессионального туберкулеза являются нарушения санитарно-гигиенических условий труда, увеличение продолжительности контакта с бактериовыделителями, а порой и неблагоприятные социально-экономические условия. Имеет место позднее установление профессионального характера заболевания, в связи с чем экспертные решения (программа реабилитации потерпевшего) выносятся позднее. Работники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы должны стать группой пристального внимания в плане выявления у них профессионального туберкулеза. Необходимо рациональное трудоустройство медицинских работников, перенесших туберкулез, вне контакта с МБТ в связи с высоким риском развития у них рецидивов заболевания и появления осложнений.Литература:
Заболеваемость туберкулезом работников здравоохранения Москвы (1995-2008 г. г.) / [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2010.– № 4. – С.15–20. Косарев, В. В., Бабанов, – профессиональное заболевание у медицинских работников / , // Новости медицины и фармации. – 2010. – № 000. – С. 2. Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения туберкулеза в Российской Федерации и меры по их профилактике / [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2007. – № 6. – С.11–18.