Туберкулез у детей раннего возраста.
, ,
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
ГУ "НИИ пульмонологии и фтизиатрии" МЗ РБ
Серьезной проблемой фтизиопедиатрии является туберкулез у детей раннего возраста. Данная возрастная категория в связи с анатомическими и функциональными особенностями организма представляет особую группу риска по заболеванию туберкулезом.
Несовершенство лимфатического аппарата ребенка является причиной генерализации туберкулезной инфекции в организме под влиянием суперинфицирования.
В условиях роста в 1,8 раза заболеваемости за период 1991 – 1998 и высокого удельного веса бактериовыделителей среди впервые заболевших взрослых (2005 – 45,8%) в республике создался значительный резервуар туберкулезной инфекции. Особую опасность он представляет для детей раннего возраста. Несмотря на систематически проводимые противотуберкулезные мероприятия, включающие вакцинацию БЦЖ новорожденных, химиопрофилактику, лечебно-профилактическую работу в очагах туберкулезной инфекции, часто выявляются поздно диагностированные случаи туберкулеза органов дыхания и, особенно, внелегочных форм туберкулеза у детей первых трех лет жизни. Эти случаи составляют основу детской смертности от туберкулеза (1). В последние годы имеется тенденция роста удельного веса детей раннего возраста среди всех вновь выявленных детей с активным туберкулезом (2, 3).
Заболеваемость детей в Республике Беларусь за период эпидемического неблагополучия с 1991 года не имела значительного роста (рис. 1).
Рис.1 Заболеваемость туберкулезом детей (на 100 тыс. человек) (1993-2005гг.).
Однако, современный период отмечает увеличение удельного веса детей раннего возраста среди заболевших туберкулезом лиц (Таблица 1).
Таблица 1.
Заболеваемость туберкулезом детей раннего возраста (в абс. числах).
1998 г. | 2000 г. | 2002 г. | 2004 г. | 2005 г, |
18 | 26 | 21 | 24 | 27 |
Анализ структуры клинических форм детского туберкулеза указывает на преобладание внелегочных форм с тенденцией к росту, что является крайне неблагоприятным фактором, указывающим на склонность туберкулезной инфекции к генерализации (рис. 2).
Рис. 2 Структура клинических форм детского туберкулеза в Республике Беларусь
Особую тревогу вызывает рост среди внелегочного туберкулеза у детей случаев заболевания с поражением костно-суставной системы и мозговых оболочек (рис.2).
Данная ситуация требует изучения особенностей современных клинико-рентгенологических проявлений и течения туберкулеза у детей первых лет жизни в Беларуси. Актуальными являются вопросы эффективности вакцинации, изучение причины инфицированности и условий, способствующих развитию заболевания туберкулезом у детей данного возраста.
Для решения поставленных задач мы провели изучение особенностей развития структуры и течения туберкулеза у 73 детей раннего возраста, находившихся на лечении в детском отделении ГУ «НИИ ПиФ» за период 1999 – 2005 гг. У 53 детей (73%) заболевание выявилось по обращаемости к педиатру, у 17 детей (23,2%) – при обследовании по контакту с больным туберкулезом, у 3-х – при обследовании по виражу туберкулиновой реакции. Эпидемиологический фактор риска развития заболевания (контакт с больным туберкулезом взрослым) имели 23 ребенка (31,5%), причем, в 64% случаев он был зарегистрирован у детей в возрасте до 1 года. Контакт с туберкулезным больным в семье имели 82,6% заболевших детей из туберкулезного очага. Химиопрофилактика проводилась только 9% заболевших из установленного туберкулезного контакта. Специфическая профилактика вакциной БЦЖ была проведена 91% детей. Однако, адекватный ответ на вакцину, определяемый по достаточно выраженному поствакцинальному рубчику размером 5 мм и более имели только 41% детей, у 13 детей (17,8%) местная реакция на БЦЖ отсутствовала, а 24 чел. (32,2%) имели слабо выраженную реакцию в виде рубчика 2 – 4 мм. Среди неэффективно вакцинированных детей первичное инфицирование (вираж туберкулиновой реакции) выявлялось у 20 детей (54%) из 37 человек, в 50% случаев оно проявлялось гиперергической реакцией на туберкулин, у 27% детей — туберкулиновой реакцией более 12 мм.
Все дети с отсутствием вакцинации БЦЖ имели развитие локального туберкулеза на фоне виража, у 50% при этом реакция на туберкулин была гиперергической и у 50% – высокой нормергической. У заболевших детей с наличием хорошо выраженного поствакцинального рубчика гиперергическая реакция на туберкулин выявлялась только у 26% детей и у 16,7% она была высокой нормергической.
В структуре клинических форм туберкулеза у детей раннего возраста преобладали внелегочные формы - 54,8%. Среди внелегочных форм 67,5% составил костно-суставной туберкулез, 20% - туберкулез периферических лимфатических узлов, 10% - туберкулезный менингоэнцефалит, и 2,5% - туберкулез мезентериальных лимфатических узлов. Костно-суставные формы туберкулеза в 85,5% случаев развивались у детей в первые 2 года жизни. У 59,8% детей с костно-суставным туберкулезом отсутствовала вакцинация БЦЖ, не было поствакцинального рубчика или он был малого размера (до 5 мм). Все дети с менингоэнцефалитом имели неэффективную вакцинацию БЦЖ.
Внелегочные формы туберкулеза в 82% имели позднюю диагностику, костно-суставные формы – с деструктивными изменениями, а туберкулез периферических лимфоузлов с абсцедированием, что требовало оперативного вмешательства.
Туберкулез органов дыхания у детей раннего возраста чаще проявлялся поражением внутригрудных лимфоузлов – 45,4%, в 53,3% с осложненным течением.
Довольно часто (39,3%) у данной возрастной категории регистрировался первичный туберкулезный комплекс, течение, которого характеризовалось острым началом, интоксикационным синдромом и катаральными проявлениями. Диссеминированный туберкулез и осложненные формы туберкулеза органов дыхания развивались у детей раннего возраста с отсутствием БЦЖ вакцинации или с отсутствием местной реакции на введенную вакцину.
Таким образом, проведенный анализ отражает неблагоприятную тенденцию клинических проявлений туберкулеза у детей раннего возраста на фоне частого семейного контакта с больным туберкулезом, неэффективной вакцинации БЦЖ или ее отсутствия, необоснованного отказа от химиопрофилактики у детей из группы риска и поздней диагностики. Учитывая то, что развитие туберкулеза у детей первых лет жизни сопровождается гиперсенсебилизацией, особенно, в условиях семейного суперинфицирования, особое внимание следует уделять туберкулинодиагностике, отказываясь от привычной оценки ее малой информативности у детей раннего возраста.
Литература
Митинская технологии при профилактике, выявлении, диагностики и лечении туберкулеза у детей // Проблемы туберкулеза 2003 - №1-с.19-25. Туберкулез у детей и подростков: Руководство под ред. , – СПб: Питер, 2005 – с. 432 Яровая выявления и исхода туберкулезной инфекции у детей.: Автореферат диссертации канд. мед. наук. – СПб., 2002. – с.18.