НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Знак отличия Свердловской области
«Спортивная доблесть»
1. Сведения о гражданине Российской Федерации, иностранном гражданине либо лице без гражданства, которого предлагается представить к награждению знаком отличия Свердловской области или присвоению почетного звания Свердловской области (далее - лицо):
Фамилия ____________________________________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________________________________________
Пол: ____________________ Дата рождения __________________________
Место рождения: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Образование: ________________________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание _________________________________________________________________________
Место жительства: ___________________________________________________________________________________
2. Сведения о награждении лица государственными наградами, наградами Свердловской области или присвоении почетного звания:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
3. Сведения о трудовой деятельности лица:
Место работы в настоящее время: ______________________________________________________________________
Должность: _________________________________________________________________________________________
Трудовой стаж: ______________________________________________________________________________________
Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу):
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации |
поступления | увольнения | |
4. Сведения о заслугах или достижениях лица, за которые его предлагается представить к награждению знаком отличия Свердловской области или присвоению почетного звания Свердловской области: ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5. Основные показатели экономической эффективности деятельности организации (в случае, когда предлагается представить к награждению знаком отличия Свердловской области или присвоению почетного звания Свердловской области руководителя или заместителя руководителя организации): ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
6. Наименование организации, руководитель или коллектив которой возбуждает ходатайство ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Дата: _______________________
Подпись: _______________________
м. п.
