Сообщение: ☐Первичное / ☐ Повторное (дата первичного: __ __/__ __/__ __ __ __)
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОТПРАВИТЕЛЕ
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
☐Медицинский работник
☐Пациент
ФИО: __ __ __
Пол: ☐ М / ☐Ж
Возраст: __ __ __
☐ Фармацевт / провизор
☐Родственник / знакомый
Лечение:
☐амбулат. / ☐стац./ ☐самолечение
☐Иное:
Дата рождения:
__ __/__ __/__ __ __ __
ФИО:
Нарушение функции печени:
☐да / ☐нет/ ☐неизвестно
Должность, место работы (для медицинского работника):
Нарушение функции. почек:
☐да / ☐нет/ ☐неизвестно
Вес: __ __ __ кг
Рост: __ __ __ см
Страна: ___________________
Адрес:
Аллергии (указать):
Телефон:
e-mail:
Беременность:
☐ да, срок: __ __ нед./ ☐нет/ ☐неизвестно
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО №1, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию (НР)
МНН:
Торговое название:
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата окончания терапии:
Доза, вызвавшая НР
____/____/________
____/____/________
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО №2, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию
МНН:
Торговое название:
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата окончания терапии:
Доза, вызвавшая НР
____/____/________
____/____/________
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО №3, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию
МНН:
Торговое название:
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата окончания терапии:
Доза, вызвавшая НР
____/____/________
____/____/________
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые пациентом в течение последних 3 месяцев, в т. ч. самостоятельно (по собственному решению). Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
Торговое название и МНН
Путь введения:
Суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата окончания терапии:
Показание
____/____/________
____/____/________
____/____/________
____/____/________
____/____/________
____/____/________
____/____/________
____/____/________
____/____/________
____/____/________
ОПИСАНИЕ нежелательной реакции (диагноз, симптомы, течение, лечение, значимые данные анамнеза, результаты обследований):
КРИТЕРИИ СЕРЬЕЗНОСТИ:
☐Угроза жизни
☐Врожденные аномалии плода
☐Нет
☐Госпитализация / ее продление
☐Иное значимое медицинское событие:
☐Смерть
☐Инвалидность/нетрудоспособность
______________________________________
Дата начала НР: __ __/__ __/__ __ __ __
НР завершилась? ☐да / ☐нет/ ☐неизвестно
Дата завершения: __ __/__ __/__ __ __ __
ПРИНЯТЫЕ МЕРЫ (укажите все):
ИСХОД (укажите одно):
Исчезла ли нежелательная реакция после отмены лекарственного средства?
☐Терапия без изменений, нет лечения
☐Выздоровление без последствий
☐Да
☐Отмена/снижение дозы ЛС*
☐Выздоровление с последствиями**
☐Нет
☐Отмена сопутствующей терапии*
☐Смерть
☐Лекарственное средство не отменялось
☐Лекарственная терапия НР*
☐Улучшение состояния**
☐Не применимо
☐Немедикаментозное лечение (в т. ч.
☐Состояние без изменений
Повторилась ли нежелательная реакция после
хирургическое) *
☐Ухудшение состояния**
повторного назначения лекарственного средства?
☐Другое: ________________________
☐Неизвестно
☐Да
* Укажите:
☐Неприменимо
☐ Нет
**Укажите:
☐Лекарственное средство повторно не назначалось
☐Не применимо
Пожалуйста, укажите значимую дополнительную информацию, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
Укажите анамнестические данные (сопутствующие заболевания, подозреваемые лекарственные взаимодействия и др.), данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований, и аутопсии, включая определение концентрации лекарственного средства в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты). Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.
☐Форму необходимо отправить на адрес [email protected]
Заполняется сотрудником НоваМедики | Дата получения информации сотрудником НоваМедики: __ __/__ __/__ ____ __ |
☐Форма заполнена отправителем и передана сотруднику НоваМедики | ☐Форма заполнена сотрудником НоваМедики со слов отправителя |
ФИО, телефон, e-mail сотрудника НоваМедики: | |
Заполняется уполномоченным по фармаконадзору НоваМедики | Получено уполномоченным по фармаконадзору: __ __/__ __/__ __ __ __ |
☐Форма передана сотрудником НоваМедики | ☐Форма заполнена УЛФ со слов отправителя |
