Телекоммуникационная программа Пенсильвании по обеспечению устройствами прикладного пакета TDDP

Телекоммуникационная программа Пенсильвании по обеспечению устройствами

Прикладного пакета TDDP

Это может быть решением ваших телекоммуникационных потребностей.

TDDP представлен по инициативе Пенсильвании по Вспомогательным Технологиям (PIAT), программе Института Инвалидности в университете Темпл совместно с Офисом Адвокатов по Профессиональному Восстановлению (OVR) PA и Комиссией по вопросам коммунального обслуживания (PUC) PA.

Статья изменена  2/2016

TDDP Заявление

Ваше право на получение услуги будет определено, после подачи заполненного заявления с необходимыми документами. Чтобы избежать задержки, пожалуйста, напечатайте или разборчиво напишите и удостоверьтесь, что все пункты заявления заполнены. Если задаваемые вопросы не имеют к вам отношения, напишите “N/A” (нет данных) в пустой графе.

Внимание! Мы настоятельно рекомендуем  вам  испытать оборудование перед заказом. Вы просмотрели демонстрацию телефона или одолжили телефон, чтобы узнать как он работает? Вы не можете обменять оборудование TDDP после того, как вы его получите. Внимание!

Пожалуйста, свяжитесь со своим Центром Технологических Ресурсов по Работе с Клиентами (ATRC) (см. список ATRC) и назначьте время для  демонстрации оборудования или  сделайте запрос на  краткосрочную ссуду.

Пожалуйста отметьте следующие пункты: 
❑ ДА. Я позвоню в центр, чтобы назначить демонстрацию оборудования или  попросить ссуду. 

❑ НЕТ. Мне не нужна демонстрация оборудования или ссуда на его приобретение. Я понимаю, что TDDP не возвращает оборудование и у меня не  будет возможности обменять оборудование, которое я получу от TDDP.

НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ ЗАЯВЛЕНИЕ, ПОКА ВЫ не ВЫБРАЛИ ОБОРУДОВАНИЕ, которое удовлетворяет ваши потребности.

Раздел 1: информация по оборудованию заказчика

У вас уже есть такое же телекоммуникационное оборудованием, которое вы заказываете у TDDP?         ❑ ДА        ❑ НЕТ 

Если ваш ответ ДА, пожалуйста, отметьте правильный ответ ниже (ВАЖНО: если у Вас есть действующее оборудование, которое удовлетворяет вашим потребностям, то у вас нет право на участие в программе.)

Мое оборудование  ❑ сломано или частично повреждено  ❑ одолжено
❑ не удовлетворяет моим потребностям

Раздел 2:  Данные заказчика

Заказчик

Фамилия                                        Имя                         Среднее имя        

Дата рождения (месяц/день/год)                        

Адрес ВАЖНО: мы не производим доставку на абонентский ящик; вы должны предоставить ваш адрес.

Город                 Штат                Индекс        Округ (например Алэгэни, Снайдер)

Если вам кто-нибудь помогал в заполнении этой анкеты, напишите его имя и его отношение к вам.

Телефон         Адрес электронной почты

Имя родителя или опекуна (для заказчика до  18 лет)        Телефон

Годовой доход заказчика и членов его семьи  Общий годовой доход заказчика, включая социальное пособие и/или доход с пенсии, если имеется не включая доход семьи. Если у заказчика нет дохода, пожалуйста, напишите NONE (не имеется).        $

Число членов семьи (не считая заказчика)        

Заказчик как член семьи        + 1

Полное число членов семьи (включая заказчика)        =

Дополнительные данные о заказчике

Моя основная причина участия в программе TDDP (отметьте одну):
❑ я не могу позволить покупку оборудования 

❑ Оборудование доступно мне только через программу TDDP  ❑ я могу участвовать в  других программах, но система слишком сложна и очень долго ждать

Необязательная графа для заполнения  Раса:         ❑ Белый  ❑ Афроамериканец ❑ Азиат  ❑ Латиноамериканец  ❑ Другая (поясните)______________  ❑ Предпочитаю не отвечать

Необязательная графа для заполнения 

Пол :  ❑ Мужской  ❑ Женский

Пожалуйста, расскажите нам, как вы узнали о нашей программе TDDP: 

❑  Друг/родственник  ❑ представитель технической поддержки ❑ интернет ❑ брошюра/листовка ❑ презентация /выставка _________________  ❑ другое (поясните)_______________

Заявление и подпись заказчика

ВАЖНО: Подайте заявление не позднее, чем за 30 дней после того, как вы его подпишете и укажите дату.

Я удостоверяю, что вся информация, предоставленная в этом заявление достоверна и правильна. Я понимаю, что, если я преднамеренно предоставляю ложную информацию, то могу быть подвергнут судебному иску. У представителей программы есть мое разрешение проверить предоставленную мной информацию. Я удостоверяю, что прочитал, понимаю и принимаю все условия, сформулированные в этом заявление и смогу научиться пользоваться оборудованием, которое я выбрал.

Подпись заказчика                Дата

Родитель или законный опекун  подпись  Дата

Раздел 3:  Сертификация инвалидности профессионалом

ВАЖНО: Этот раздел должен быть заполнен лицензированным врачом, аудиологом, речевым патологом  или представителем компетентного агентства, такого как Офис Адвокатов по профессиональному восстановлению (OVR) или Отделом по работе в социальной сфере (DHS) или соцработником. Заполните все графы в этом разделе.

Информация о заказчике

Фамилия  Имя                Среднее имя        

Отметьте вид инвалидности
❑ умственная отсталость ❑ глухота ❑ глухо-слепой ❑ дефект слуха ❑ плохое зрение с / слепой  ❑ физическая недостаточность ❑ проблема с  речью

Я -: ❑ лицензированный аудиолог ❑ лицензированный речевой патолог  ❑ лицензированный врач ❑ представитель компетентного государственного агентства

Лицо подтверждающее диагноз

Полное имя                        Должность

Агентство                        Номер профессиональной лицензии (если имеется)        

Телефон  Факс                        Адрес электронной почты

Я удостоверяю, что ваше указанный  заказчик  имеет  инвалидность и он или она нуждаются в доступе к телекоммуникационным услугам.

Подпись                         Дата

Контрольный список

Прочитайте этот список и поставьте галочку, чтобы удостовериться, что ваше заявление заполнено правильно.

❑        Заполните графу об информации по оборудованию заказчика (раздел 1).

❑        Ответьте на все вопросы  о заказчике и подпишите заявление (Раздел 2).

❑        Графа о Сертификации инвалидности должна быть заполнена (Раздел 3) и подписана  компетентным профессионалом: врачом, аудиологом, речевым патолог или представителем компетентного государственного агентства (например, Офис Адвокатов по Профессиональному  Восстановлению или Отдел по работе социальной сферы).

❑        Представьте фотокопии (оригиналы не возвращаются) документов со следующей информацией:

1. Доказательство (включая несовершеннолетних) места жительства заказчика в Пенсильвании. Представьте ОДИН документ из следующего списка: копия  водительских прав, удостоверение личности, счет за коммунальные услуги, датированную корреспонденцию от офиса социального обеспечения, копии налоговой декларации (W-2), карта табеля успеваемости или  документация с напечатанным именем заказчика  с его настоящим адресом.

2. Доказательство дохода заказчика. Представьте копию каждого документа текущего финансового года, который относится к вам: Отчеты о доходах включая W-2, 1099 или письма о получение пенсии и/или дохода по социальному обеспечению. Если у вас нет копии документа по начисленному социальному пособию, вы можете позвонить на и попросить “подтверждения полученных социальных выплатах”. Баланс банковского счета, платежные квитанции или чеки не будут приняты. Если у заказчика нет дохода, то напишите “NONE” (не имеется). Отметьте: если заказчик - несовершеннолетний ребенок, требования  о доходах будут основаны только на доходе ребенка, а не на доходе всей семьи.

3. Доказательство наличия телефонной связи. Представьте копию ОДНОЙ страницы вашего последнего телефонного счета с вашим номером телефона. Если телефонное обслуживание разделено в жилом здании, представьте заявление о своем доступе к услуге на фирменный бланке компании и подписанное Администратором или Социальным работником с указанием имени и телефонного номера заказчика.

❑        Выберите ОДНО  оборудование и/или ОДИН передатчик сигнала, который вам подходит из  указанного списка.

❑        Сделайте и сохраните  фотокопию своего заполненного  заявления (включая список оборудования) для вашего учета.

❑        Открепите  и заполните заявление. Пошлите заполненное  ОРИГИНАЛЬНОЕ заявление (включая список оборудования и копии необходимой документации) в TDDP по адресу ниже.

ОТПРАВЬТЕ ЗАПОЛНЕНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ПО АДРЕСУ:

Координатор программы TDDP Института по проблемам инвалидности в университете Темпл/ 1755 N (Север)13-й улица Центр по работе с студентами 411 S (Юг)  / Филадельфия, Пенсильвания 19122

ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ОБРАЩАЙТЕСЬ : 

Телефон: [phone] устройство речевого ввода 866-268-0579 TTY

Факс: [phone] электронная почта: *****@***edu www. disabilities. temple. edu/tddp

Телекоммуникационная программа Пенсильвании по обеспечению специального оборудования

Телекоммуникационная программа по обеспечению специального оборудования (TDDP), действующая на основании закона 34-1995 и поправкой 181-2002, обеспечивает телекоммуникационными  оборудованием нуждающихся заказчиков. Это оборудование позволяют людям с ограниченными возможностями получить доступ к телефонной связи самостоятельно. Чтобы иметь право на пользование услугами, заказчик должен заполнить заявление и соответствовать всем упомянутым ниже требованиям.

Требования

■ Человек с инвалидностью. Человек с инвалидностью или с ограниченными  возможностями, который не способен звонить или получать телефонные звонки. Инвалидность должна быть подтверждена  компетентным лицом.

■ Общий доход заказчика не должен привышать 200% или менее от государственного уровня  бедности (не включая дохода семьи).

ФИНАНСОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТРЕБОВАНИЯМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ УСЛУГ (с февраля 2016)
Число членов семьи	ОБЩИЙ ДОХОД (200% от государственного уровня  бедности)
1	$23,760
2	$32,040
3	$40,320
4	$48,600
5	$56,880
6	$65,160
7	$73,460
8	$81,780

■ Возраст. Шесть (6) лет или старше.

■ Место жительства. Житель Пенсильвании.

■ Ресурсы. Необходимо иметь существующую телефонную связь наземной линии  и быть в состоянии научиться пользоваться запрашиваемым устройством.

■ Конфиденциальность информации. Исключение, при необходимости в соответствие с законом.

■ Собственность оборудования и ответственность. Ваш выбор оборудования ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ и оборудование, не подлежит обмену. Оборудование будет доставлено на дом. Оборудование это ВАША СОБСТВЕННОСТЬ и находится под ВАШЕЙ ответственностью.

ПРИМЕЧАНИЕ: есть ограниченная гарантия при дефекте изготовителя на всё оборудование, полученное через эту программу. Если Ваше оборудование имеет дефект или если оно перестанет работать, то это будет ваша ответственность  связаться с продавцом оборудования для гарантийного ремонта. Ремонт из-за небрежного обращения  не покрывается гарантией и  починка оборудования - ВАША ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. Украденное оборудование может только быть заменено при получении копии полицейского отчета о краже.

Важно
Сделайте копию заполненного заявления для вашего учета. Пошлите заполненное ОРИГИНАЛЬНОЕ заявление (включая список оборудования и копии необходимой документации) TDDP по адресу, написанным на лицевой стороне заявления.

Если вы нуждаетесь в помощи по заполнению заявления или вам нужно получить дополнительный формат, пожалуйста, свяжитесь с нами.

Телефон: [phone] устройство речевого ввода / 866-268-0579 TTY / 

Факс: [phone] / электронная почта: *****@***edu

ВСТАВЬТЕ / Требования

Выбор оборудования TDDP (с февраля 2016)

Вы должны представить свой выбор оборудования с вашим заявлением.

Категория A: Выберите ТОЛЬКО ОДНО устройство, которое удовлетворяет ваши потребности

❑ Устройство громкоговорящей связи Clarity Alto        

❑ Устройство громкоговорящей связи Clarity Alto Plus (при серьезной потери слуха)        

❑ Устройство громкоговорящей связи Serene Innovations  HD-60J        

❑ Устройство громкоговорящей связи Clarity XLC2 (беспроводной)

❑ Устройство громкоговорящей связи Serene Innovations  HD-40P        

❑ Устройство громкоговорящей связи с автоответчиком (беспроводной)  Serene Innovations CL-60A

❑ Устройство громкоговорящей связи (с функцией разговора ”говорящий телефон”)Ameriphone  Dialogue  JV35        

❑ Телефон с переводом звука в текс  CapTel 840 (не совместимый с цифровыми телефонными линиями)

❑ Телефон с переводом звука в текс  CapTel 840i (Необходим высокоскоростной интернет)        

❑ Телефон с переводом звука в текс  с сенсорным экраном CapTel 2400i  (Необходим высокоскоростной интернет)        

❑ Телефон с переводом звука в текс  с большим экраном CapTel 880i (Необходим высокоскоростной интернет)        

❑ Микрофон с громкоговорителем дистанционного управления оставляющее руки свободными Serene Innovations RCx1000
Выбор:  (выберите один вариант)  ❑ миниатюрный микрофон ❑ головной телефон с ларингофоном

❑ Говорящий телефон с большим экраном Geemarc BDP400

❑ усилитель звука телефонной трубки Ameriphone        

❑ Голосовой активатор наборного устройства AblePhone 5000        

❑ Микрофон с громкоговорителем с большой кнопкой Reizen

❑ TTY  Superprint 4425

❑ TTY/HCO/VCO со спикером Ameriphone  Q90D        

❑ TTY/HCO/VCO Телефон Uniphone 1140        

❑ Телефонная система с ускорителем речи Casa Futura

Категория B: Выберите ТОЛЬКО ОДИН передатчик сигнала.

❑ Передатчик сигнала с громким звонком CrystalTone        

❑ Передатчик сигнала с мерцающем огоньком Sonic Alert        

❑ Вибрирующий передатчик сигнала OmniPage Kit (receiver shown)        

❑ NONE (Я не нуждаюсь в сигнальном устройстве из категории B)

Для получения более детальной информации об этих продуктах зайдите на сайт www. disabilities. temple. edu/tddp, если ни одно из перечисленного оборудования не удовлетворяет ваши потребности, пожалуйста, свяжитесь с  TDDP: телефон: [phone] устройство речевого ввода  / 866-268-0579 TTY / электронная почта: *****@***edu

ВСТАВЬТЕ / Выбор Оборудования