Лечение пациентов со столбняком

Лекция № 19

Тема: « Лечение пациентов со столбняком»

Лечение и уход. Больных помещают в специальный столбнячный центр или в реанимационное отделение, если пациент нетранспортабельный. В палате необходима тишина, окна долж­ны быть затемненны, полы нужно застелить паласом, одеялами, персонал должен носить мягкую обувь. Для ухода за такими больными выделяется самый опытный персонал, так как все процедуры нужно выполнять очень бережно и умело; кормят (кровяные) инфекции: больных через зонд; должен быть индивидуальный сестринс­кий пост. Кровать больного должна быть мягкой. Персонал дол­жен работать в маске и перчатках и не забывать о профилакти­ке пролежней и пневмонии. Лечение должно быть комплекс­ным и направлено на возбудителя, на его токсин и на замещение нарушенных жизненно важных функций.

Основу лечения составляют совершенная хирургическая об­работка раны и иммунотерапия. Первичная хирургическая об­работка раны: рана должна быть чистой - проводится иссече­ние раны в пределах здоровых тканей, удаление некротизированных тканей, инородных тел, вскрытие слепых карманов, ревизия раны. Хирургические манипуляции проводят под нар­козом. Как можно раньше вводят противостолбнячную сыворот­ку по методу Безредко (дробно) от 50 до 100 тыс. МЕ внутримы­шечно, в/в, в спинно-мозговой канал. Помимо сыворотки при­меняют противостолбнячный гамма-глобулин 900 МЕ и АС - по 0,5 мл 3 раза в день через 3-5 дней. Для борьбы с судорога­ми применяют литическую смесь (седуксен, анальгин, димед­рол, промедол). Применяют смесь, чередуя с клизмами хло­ралгидрата, 1,5-2 г на 1 клизму 4 раза в течение суток. Кроме того, применяют диазепам многократно в/в (400 мг/сутки), тиопентал натрия, гексенал, дроперидол, аминазин. При тя­желой форме столбняка и упорных судорогах назначают мы­шечные релаксанты, ИВЛ, транквилизаторы, антигистаминные препараты, анальгетики. Для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений назначают антибиотики. Для устра­нения ацидоза, нарушений водно-солевого и белкового баланса вводят раствор Рингера, гидрокарбонат натрия, раствор глюко­зы. Витамины группы  В и С. Проводят аспирацию слизи и мок­роты с введением муколтических средств. Используют аппарат искусственного кашля, массаж, бронхоскопию для направлен­ной аспирации.

Сестринское обследование:

медсестра старается установить доверительные отношения с пациентом; медсестра добивается адекватной самооценки пациентом сво­его состояния. При осмотре медсестра:

1) обращает внимание на повышенную потливость, затруднения в открывании рта; на губы, растянутые в улыбку, а на ли­це - выражение страдания; напряжение всех мышц, запро­кинутую голову пациента и опору на затылок и пятки;

2)  выясняет жалобы (лихорадка, слабость, потливость, судоро­ги, напряжение всех мышц, головная боль, раздражитель­ность);

3)  собирает анамнез болезни, жизни, эпидемиологический анамнез;

4) определяет основные изменения функций органов в связи с наличием данного заболевания;

5) характеризует и регистрирует основные показатели: темпе­ратуру тела, перепады АД, ЧДД, пульс.

Профилактика. Проводить среди населения широкую санитарно-просветительную работу по профилактике травм. Но ос­новное внимание уделяется специфической профилактике. Плановые прививки проводятся в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Первая вакцина­ция (V1) проводится в 3-месячном возрасте, вторая вакцинация (V2) - в 4,5 месяца, третья (V3) - в 6 месяцев.

Первая ревакцинация (RV1) проводится в 18 месяцев. Вак­цинации и первая ревакцинация проводятся вакциной АКДС (абсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакци­на) - 0,5 мл внутримышечно. Ревакцинация вторая (RV2) про­водится в 7 лет - АДС-М (анатоксин дифтерийно-столбнячный с уменьшенным содержанием антигена) вводят 0,5 мл подкож­но. Ревакцинация третья (RV3) проводится в 14 лет АДС-М - 0,5 мл подкожно. Взрослым ревакцинацию проводят каждые 10 лет АДС-М - 0,5 мл подкожно.

Экстренная профилактика предусматривает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны и создание (при необхо­димости) напряженного иммунитета против столбняка.

Экстренную профилактику проводят при следующих обсто­ятельствах: 

- травмах кожи и слизистых;

- криминальных абортах;

- родах на дому;

- ожогах, обморожениях любой степени;

- гангрене;

- абсцессах;

- трофических язвах;

- пролежнях;

-  обширных гематомах;

- остеомах;

-  укусах животных;

- флегмонах;

- отитах;

- проникающих ранениях, повреждениях (операциях) желу­дочно-кишечного тракта.

При проведении экстренной профилактики используют сле­дующие иммунобиологические препараты (ИБП):

ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобу­лин; ПСС — противостолбнячную сыворотку; АС — анатоксин столбнячный.

При наличии лаборатории определяют титр антитоксиче­ских антител (а/т). У пациента проводится взятие крови из паль­ца 0,2 мл для постановки реакции РПГА. Если титр 1:160 [т. е. больше 0,1 МЕ/мл (РН)] — экстренная профилактика не проводится. Если титр 1:10; 1:20 (т. е. меньше 0,01 МЕ/мл) — проводится экстренная профилактика.

Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл с интервалом в 30-40 дней, ревакцина­ция - через 6-12 месяцев 0,5 мл АС. При сокращенной схе­ме однократно вводят 1,0 мл АС, ревакцинация - через год 0,5 мл АС.

Все лица, получившие активно-пассивную иммунизацию для завершения курса прививок, ревакцинируются через 6-12 ме­сяцев 0,5 мл АС.

Введение ПСС по методу Безредко (дробно)

Так как сыворотка хранилась в холодильнике, то ее подогре­вают на водяной бане до 37 °С. Обязательно ставят пробу с разве­денной 1:100 сывороткой (ампула маркирована красным цве­том), которую вводят строго в/к в ладонную поверхность пред­плечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции - через 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека, покраснения мень­ше 1 см. При отрицательной пробе вводят неразведенную сы­воротку (ампула маркирована синим цветом) в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. Учет реакции - че­рез 30 минут. При отрицательной реакции (общей и местной) внутримышечно вводят остальную дозу сыворотки. При поло­жительной в/к, п/к пробе ПСС вводят по жизненным показани­ям. При появлении симптомов анафилактического шока введе­ние проводят под наркозом. Наготове всегда нужно иметь ра­створ адреналина 1:1000 или 5% - ный раствор эфедрина.

Экстренная профилактика столбняка

Предшествовавшие прививки против столбняка	Возраст	Срок после последней прививки	Применяемые препараты
АС (мл)	ПСЧИ	ПСС (МЕ)
1	2	3	4	5	6
Есть документы о прививках
Полный курс прививок в соответствии с возрастом	Дети и подростки	Любой срок	Не вводят	Не вводят	Не вводят
Курс плановых прививок без последней RV	Дети и подростки	Любой срок	0,5 мл	Не вводят	Не вводят
Полный курс иммунизации	Взрослые	< 5 лет > 5 лет	Не вводят 0,5 мл	Не вводят	Не вводят
Две прививки	Все возраста	< 5 лет > 5 лет	0,5 мл 1,0 мл	Не вводят 250	Не вводят 3 000
Одна прививка	Все возраста	< 5 лет > 5 лет	0,5 мл 1,0 мл	Не вводят 250	Не вводят 3 000
Непривитые	< 5 лет > 5 лет	Не вводят 1,0  мл	250 250	3 000 3 000
Нет документов о прививках
Прививочный анамнез не известен, противопоказаний к прививкам не было	Подростки, бывшие и настоящие военнослужащие	< 5 лет > 5 лет	Не вводят 0,5  мл	250 Не вводят	3 000 Не вводят
Остальные контингенты	Все возраста	1,0 мл	250	3 000