Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
специальности: 060101 Лечебное дело
форма обучения: очная, 4 курс
по изучению раздела 1. Акушерство
для работы на аудиторном/внеаудиторном занятии
Составители:
., доцент, к. м.н.
, ассистент, к. м.н.
, ассистент, к. м.н.
, ассистент, к. м.н.
, ассистент, к. м.н.
Методические рекомендации утверждены
протоколом ФМС № от
Зав. кафедрой ___________
Иркутск
2014
Раздел 1 Акушерство
Тема занятия: 1.9 Ранние токсикозы. Гипертензии, связанные с беременностью. Принципы неотложной терапии при преэклампсиях и эклампсии.
Учебная цель занятия: формировать у студентов прочные практические знания о ранних токсикозах, гипертензии, связанной с беременностью, и умения оказания помощи беременным с этими осложнениями.
Перечень вопросов для самоподготовки к занятию.
Ранний токсикоз беременности. Преэклампсия (ПЭ) и эклампсия: теория возникновения. Международная классификация болезней (МКБ) 10 Пересмотр ВОЗ. Критерии гипертензии, вызванные беременностью. Этиология и патогенез гипертензии беременных. Патофизиологические изменения в органах и системах при преэклампсии и эклампсии. Определение степени тяжести преэклампсии, возможные осложнения, основные и дополнительные методы диагностики. Основные принципы лечения в зависимости от степени тяжести, выбор срока и метода родоразрешения. Показания для прерывания беременности. HELLP-синдром. Обязательны и дополнительные методы обследования при гипертензии, связанной с беременностью. Дифференциальная диагностика. Алгоритм оказания помощи при эклампсии. Обоснование магнезиальной терапии при лечении гипертензии, связанной с беременностью. Осложнения и побочные эффекты лечения преэклампсии и эклампсии (передозировка сульфата магния, соотношения в составе ИТТ коллоидов и кристаллоидов). Профилактика гипертензии, связанной с беременностью, прогноз.Ориентировочная основа действий студента на занятии
1. | Контроль исходного уровня | Письменное тестирование |
2. | Теоретическая часть занятия | Разбор темы на основе ответов студентов:
Посещение отделения реанимации: обсуждение пациентки с ПЭ тяжелой степени (по возможности) |
3. | Практическая часть занятия | Курация беременных с ПЭ легкой степени в отделении патологии беременных и (или в послеродовом отделении) |
4. | Самостоятельная работа | Составление плана дальнейшего ведения курируемых пациенток |
5. | Контроль конечного уровня усвоения знаний | Решение ситуационных задач |
6. | Рефлексия | Студенты формулируют полученные результаты, переопределяют цели дальнейшей работы, корректируют свой образовательный путь |
Профессиональные компетенции студентов (ПК-5, ПК-20)
Студент должен знать:
- Современную классификацию артериальной гипертензии при беременности клинические проявления преэклампсии и эклампсии; осложнения для организма матери и плода при ПЭ и эклампсии; п ризнаки дистресса плода; современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследова ния при осложненном течении беременности (рвота беременных, артериальная гипертензия, связанная с беременностью) методы лечения рвоты беременных, ПЭ, эклампсии.
Студент должен уметь:
- обследовать беременных при рвоте беременных, ПЭ и эклампсии проводить инфузионную терапию при рвоте беременных формулировать клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику ПЭ с заболеваниями почек, хронической артериальной гипертензией; сделать выбор срока и метода родоразрешения при ПЭ. оказывать первую помощь при эклампсии; оценить данные УЗИ и кардиомониторного наблюдения за плодом; заполнить историю родов;
Студент должен владеть навыками:
- методами общеклинического обследования при обследовании пациенток с ранним токсикозом и артериальной гипертензией, связанной с беременностью; интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у этих женщин; диагностикой рвоты беременных, ПЭ и эклампсии; основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при эклампсии; основными лечебными мероприятиями при оказании помощи пациенткам с такими акушерскими осложнениями как рвота беременных, ПЭ и эклампсия; разработкой индивидуального плана реабилитационных мероприятий для женщин, перенесших тяжелую ПЭ или эклампсию; правильным ведением медицинской документации;
Практические задания для студентов
Курация беременных с артериальной гипертензией. Студенты докладывают полученные при самостоятельной работе данные анамнеза, результаты объективного исследования, интерпретируют результаты дополнительных методов исследования. На основании анамнеза, объективного исследования поставить диагноз, установить срок беременности, степень тяжести ПЭ. Наметить план дообследования, дать оценку дополнительных методов исследования. На основании анамнеза, объективных методов исследования, результатов лабораторных анализов, поставить окончательный диагноз и определить дальнейшую акушерскую тактику.Оценочные средства
Тесты для текущего контроля самостоятельной работы студента
1. Назовите патофизиологические проявления ПЭ:
Это полисистемное заболевание развивается только во время беременности. По всей вероятности, оно вызывается патологией трофобласта, поскольку может наблюдаться и при пузырном заносе, когда плод отсутствует. В основе заболевания лежит нарушение инвазии трофобласта в спиральные артерии. При ПЭ происходят патологические изменения во всех артериолах, поэтому возможно поражение любых органов. Клинические проявления пеимущественно обусловлены поражением головного мозга, почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной и кроветворной систем. В патогенезе ПЭ остается невыясненной роль иммунной системы2. Факторы риска ПЭ:
Многоплодная беременность Слишком молодой или пожилой возраст беременной Сахарный диабет Гипертоническая болезнь Этническая принадлежность Отягощенный семейный анамнез.3. Симптомы (предвестники) эклампсии:
Головная боль Нарушение зрения Боль в эпигастрии Общее недомогание, тошнота Беспокойство, мелкие фибриллярные подергивания Выраженные отеки Снижение диуреза4. Назовите объективные признаки при угрожающей эклампсии:
Возбуждение Гиперлефлексия Отеки лица и периферические отеки Боль в правом подреберье при пальпации5. Какова вероятность развития ПЭ у первородящей беременной:
1 – 5% 5 – 10% 15 – 20% 25 – 30%6. Назовите клинические проявления ПЭ:
может протекать бессимптомно Головная боль Боли в эпигастрии и правом подреберье Прогрессирующие отеки7. Назовите дополнительные методы исследования при ПЭ:
Анализ суточной мочи (оценка суточной протеинурии и клиренса креатинина) Анализ мочи на наличие белка Общий анализ крови (оценка гематокрита и тромбоцитемии) Биохимический анализ крови (оценка функции почек, количества белка) Определение концентрации мочевой кислоты в плазме Определение функции печени Коагулограмма (при необходимости досрочного родоразрешения) УЗИ: измерение размеров плода, оценка количества амниотической жидкости; доплеровское исследование сосудов матери и плода8. Для ПЭ характерны:
Относительная гиповолемия Нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах Хроническая форма ДВС–синдрома Фетоплацентарная недостаточность9. Тяжесть течения ПЭ определяется:
Степенью выраженности клинических признаков Длительностью течения Эффективностью проводимой терапии Степенью выраженности фетоплацентарной недостаточности10. Назовите критерии лабораторной оценки тяжести ПЭ:
Уменьшение количества тромбоцитов Уменьшение содержания эндогенного гепарина Дисбаланс простагландинов Увеличение концентрации белка в моче11. Острый жировой гепатоз проявляется:
Диспепсическими расстройствами Некорригируемой гипогликемией Геморрагическим синдромом Выраженной активностью трансфераз и появлением антигенов гепатита в сыворотке крови12. Назовите показания к госпитализации беременных с ПЭ:
Однократное увеличение массы тела более чем на 500г. в неделю Повышение АД до 140/100 мм рт. ст. и выше Появление отеков стоп в вечернее время Альбуминурия13. Перечислите показания к досрочному прерыванию беременности
Длительное течение ПЭ и неэффективность проводимой терапии в течении 2 – 3 недель Прогрессирующие нарушения кровотока в системе мать – плацента – плод Нарушение кровотока в маточных артериях и артериях почек беременной Нарушение концентрационной способности почек14. Патогенетическая терапия при ПЭ направлена:
На нормализацию волемических параметров кровообращения На нормализацию нарушений микроциркуляции в тканях На профилактику и лечения ДВС – синдрома На нормализацию кислотно-основного состояния15. Назовите наиболее характерные особенности клинического течения ПЭ:
Раннее возникновение (после 20 недель беременности) Сочетание с экстрагенитальной патологией Низкая эффективность патогенетической терапии Частое развитие фетоплацентарной недостаточности16. Летальный исход при эклампсии может быть связан с
Кровоизлиянием в мозг Острой почечно-печеночной недостаточностью Дыхательной недостаточностью Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты17. Укажите наиболее характерные клинические симптомы тяжелой преэклампсии:
Общие отеки Головная боль, нарушение зрения АД выше 150/90 мм рт. ст. Боли в эпигастральной области18. Искусственная вентиляция легких показана при:
Эклампсической коме Дыхательной недостаточности Острой почечно-печеночной недостаточности Эклампсическом припадке19. Прогностически неблагоприятными признаками развития преэклам-псии следует считать:
Гипокинетический тип кровообращения Нарушение почечной гемодинамики 3-й стадии Двухстороннее нарушение кровотока в маточных артериях Диастолическое давление 100 мм рт. ст. в течение суток20. Назовите показания к досрочному родоразрешению при тяжелых формах ПЭ:
Критическое состояние плодово-плацентарного кровотока Нарушения почечной гемодинамики 3-й стадии у беременной Гипокинетический тип центральной гемодинамики Отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии в течение 6-ти часовСитуационные задачи
Задача №1
Третьи роды. У роженицы 2 г/л белка в моче. Отеки, Ад – 180/100 мм. т. ст. От начала родовой деятельности прошло 8 часов. Воды не отходили. Предлежит головка, находящаяся в широкой части полости малого таза. Открытие маточного зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс – 100 в минуту, мягкий. Матка приняла ассиметричную форму за счет выпячивания левого угла, пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в минуту, аритмичное. Наружного кровотечения нет.
1) Какой период родов?
2) Что произошло?
3) Причина осложнения?
4) Оцените состояние плода
5) Что делать?
Задача №2
Первобеременная 23 года. Беременность протекала без осложнений. В последнюю неделю отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 14 кг.
При осмотре: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Срок беременности – 36 недель. Сердцебиение плода – 140 в минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней. АД – 160/90 мм. рт. ст. В моче – 1, 6 г/л белка.
1) Ваш диагноз?
2) Что делать?
3) Что нужно дополнительно знать, чтобы оценить степень тяжести гесто-за?
Задача №3
В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38 – 39 недель, с хорошей родовой деятельностью в течении 6 часов. При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области, пелену перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура – 37* С. Пульс – 84 в минуту, ритмичный, напряженный. АД – 185/110 мм. рт. ст. Вскоре после поступления начались потуги. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердцебиение плода слева ниже пупка, 134 в минуту, ритмичное. Потуги по 30-35 секунд, через 3 – 4 минуты.
При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождавшийся судорогами и потерей сознания.
Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, головка в широкой части полости малого таза, Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди.
1) Диагноз при поступлении?
2) Можно ли было избежать припадка?
3) Есть ли условия для родоразрешения?
4) Метод родоразрешения?
Задача №4
В приемный покой родильного дома машиной скорой помощи доставлена первобеременная. Срок беременности 36 недель. В течение дня отмечает головную боль, которая усилилась в последний час, появилась тошнота, мелькание «мушек» перед глазами. Объективно при осмотре выявлены отеки лица, рук и ног, АД 160/100 мм. рт. ст. Поставьте диагноз? Какова врачебная тактика?
Список литературы:
Основная литература:
Акушерство: учебник + СД /под ред. , . – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. Руководство к практическим занятиям по акушерству : учебное пособие / ред. . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 656 с. Руководство к практическим занятиям по акушерству [Текст] : учеб. пособие / ред. . - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 656 с. Акушерство : учебник / , , и др. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 656 с.Дополнительная литература:
.- Акушерство.-Москва.- М, 2000. , .- Акушерство и гинекология. ГЭОТАР. - М, 1997. Айламазян : Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп./ . - Спб.: СпецЛит, 2003. - 528 с. «Родовой блок». Руководство для врачей. 3-е издание переработанное, исправленное и дополненное – М., «Триада-Х», 2005. – 6-64. А кушерство. Курс лекций : учеб. пособие / ред. . - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 456 с.