В ПАО МГТС

______________№_________________

На ___________  от ________________

Заявление на предоставление доступа к объекту инфраструктуры

Заявление №  __________

на предоставление доступа к объекту инфраструктуры






Наименование и организационно-правовая форма Пользователя

ИНН Пользователя

Фактический почтовый адрес Пользователя

Номер договора на предоставление доступа (при его наличии)

Цель предполагаемого использования объекта инфраструктуры
    -получение услуг электросвязи  - организация собственного узла -присоединение  сетей электросвязи,

Предполагаемые сроки пользования объектом инфраструктуры

Адрес объекта

Индекс объекта

Пользователь запрашивает доступ к объекту инфраструктуры для (указать):

    размещения оборудования    модернизации оборудования    переноса оборудования по инициативе МГТС

    переноса оборудования по инициативе Пользователя

Исходные данные по кабелю

Номер/марка/емкость кабеля

Исходные данные по оборудованию

№

Тип стойки (технологическая, электропитания, коммутационная)

Размер стойки ВхШхД (см)

Собст-венник 

стойки

Статус стойки

Состав  оборудования, устанавливаемого в стойку

Потребляемая мощность (AC/DC)

Вес устанавливаемого оборудования (кг)

Номер сертификата соответствия на оборудование

Пользователь

МГТС

Существующая

Новая

Наименование 

Размер оборудования ШхГхВ

(см)

Кол-во

60 В

220 В

1

размещение, модернизация, перенос

1.

2.

Общая потребляемая мощность:

Категория электроснабжения AC 220(380) В (бесперебойное, первая, вторая):

--

Требуемую категорию электроснабжения АС обеспечивает (МГТС, Пользователь):

--

Обеспечение двухлучевым электроснабжением  DC 60(48) В (да, нет):

--

Время батарейной поддержки (менее 1 часа, один-два часа, более 2-х часов) 

Особые требования по ТВР (температура и влажность):

+ 18-24С, влажность 10-80%

Тепловыделение (кВт)

5,40

Контактные данные Пользователя

Должность

Фамилия, Имя, Отчество

Телефон, факс

E-Mail

Дополнительная информация по размещению/модернизации/переносу оборудования

* При модернизации/переносе оборудования по инициативе МГТС указать индекс объекта (здания) и адрес объекта (здания) освобождения.

* При модернизации/переносе оборудования по инициативе  Пользователя указать: причину выполнения работ,  индекс объекта (здания), адрес объекта (здания), этаж, ряд, место фактического размещения модернизируемого/переносимого оборудования.

Заявление Пользователя на демонтаж оборудования предоставляется отдельно.

Приложение:

1.** Копия свидетельства о государственной регистрации Пользователя в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя;

2.** Копия свидетельства о постановке на налоговый  учет;

3.*** Копия устава, учредительного договора (при наличии);

4. Копии документов, подтверждающих полномочия на подписание заявления и договора (доверенность и т. п.); 

5. Копии сертификатов соответствия на кабели связи;

6. Информация, полученная Пользователем по его запросу о возможности доступа к объекту инфраструктуры (если Пользователь заказывал  услугу МГТС по осмотру, измерению, обследованию объекта инфраструктуры). 

7*** Письмо от Заказчика о наделении Пользователя полномочиями по подаче Заявления, заключению договора,  размещению оборудования в интересах Заказчика, к которому прилагаются:

- карточка с банковскими реквизитами Пользователя; 

- заверенный Заказчиком договор, заключенный между Пользователем и Заказчиком, содержащий реквизиты договора (дата и номер)  и соответствующие полномочия Пользователя.

Примечание:

** документы не представляются, если они не изменились с момента предыдущего заявления на предоставление доступа к объекту; 

*** документы представляются, если Заказчиком является лицо, финансируемое из соответствующего бюджета.

Уполномоченное лицо Пользователя

Ф. И.О.