6.2.1. Определение. Вирусный гепатит D это острая или хроническая вирусная инфекция из группы гепатитов с контактным механизмом передачи, характеризующаяся поражением печени и протекающая в виде коинфекции или суперинфекции на фоне вирусного гепатита В. Синоним - дельта-гепатит.
6.2.2. Этиология..Вирус гепатита D открыт в Rizzetto в 1977 году, был назван дельта-антигеном, впоследствии идентифицированным как самостоятельный вирус, являясь единственным представителем нового рода Deltavirus. Вирус гепатита D (HDV), размером 36 нм, представляет собой сателлитный вирус, синтез белков внешней оболочки которого зависит от присутствия в гепатоцитах вируса гепатита В. HDV представляет собой сферическую частицу, состоящей из РНК, которая кодирует единственный антиген HDAg, и липопротеиновой оболочки, состоящей из поверхностного белка вируса гепатита В - HBsAg. Определяется восемь генотипов HDV, циркуляция которых привязана к определенным территориям. Внутри генотипов определяются субтипы. В России циркулирует первый генотип. Существует мнение, что тяжесть клинических проявлений ВГD каким-то образом связана с генотипами возбудителя, к примеру, гепатит D вызванный субтипом Ia протекает легче, а субтипом Iв, встречающийся чаще у наркоманов, тяжелее. Вирус гепатита D не может участвовать в развитии гепатитной инфекции без одновременной репликации вируса гепатита В. Поверхностные белки вируса гепатита В нужны вирусу гепатита D для проникновения в гепатоцит и для выхода из него после сборки вирусных частиц. Репликация РНК ВГD происходит в ядре зараженного гепатоцита.
6.2.3. Распространение ВГD по территориям, в частности в России, не одинаково, отчетливо коррелирует с заболеваемостью ВГВ и носительством HBsAg.
6.2.4. Источниками инфекции ВГD являются больные острым и хроническим вирусным гепатитом В инфицированные вирусом гепатита D. В распространении этой инфекции основную роль играет суперинфицирование, поскольку при этой форме чаще развивается хроническая форма ГD с длительной персистенцией дельта-вируса. Наибольшая заразительность отмечается в инкубационном периоде. С началом клинических проявлений содержание вируса в крови хотя и уменьшается, но определяется в ней он на протяжении всего периода болезни. Инфицирование ВИЧ способствует реактивации ВГD.
6.2.5. Механизм передачи. Механизмы передачи ГD вертикальный и контактный (естественный). Истинно вертикальный механизм передачи (через плаценту) реализуется редко, чаще заражение может происходить во время акта родов. Пути передачи - парентеральный (гемотрансфузии, медицинские и немедицинские манипуляции), половой, кровяные контакты в быту (пользование одной зубной щеткой, бритвой, маникюрными инструментами). Заражающая концентрация вируса D является более высокой по сравнению с вирусами В и С поэтому преимущественным путем передачи является парентеральный, через гемотрансфузии и немедицинские манипуляции (введение психотропных препаратов), остальные пути заражения возможны, но имеют значительно меньший удельный вес. Группами повышенного риска инфицирования ВГD являются те же контингенты что и в отношении ВГВ.
6.2.6 Клинические проявления. При заражении организма одновременно вирусами HDV/HBV развивается процесс называемый коинфекцией, при внедрении HDV в ранее инфицированный организм вирусом HBV (хроническое носительство HВsAg, хроническое течение вирусного гепатита В) этот процесс называют HDV/ HBV-суперинфекцией.
Коинфекция, обычно приводит к более тяжелому течению острого гепатита В+D с более высоким уровнем летальности по сравнению с изолированным острым гепатитом В. Для такого течения болезни характерно двухволновое течение клинического периода. Считается, что первая волна клинических проявлений связана с манифестацией симптомов, обусловленных вирусом гепатита В, вторая наслаиванием симптомов HD-инфекции. Вероятность хронизации такая же, как при ВГВ.
Суперинфекция HDV может манифестировать как тяжелый «острый» гепатит у ранее бессимптомных носителей вируса гепатита В или проявляться в виде обострений предсуществующего хронического гепатита В. В отличие от коинфекции, суперинфекция HDV у HBV-инфицированных пациентов почти во всех случаях приводит к развитию хронической инфекции, вызванной обоими вирусами. При суперинфекции, когда происходит наслоение острого гепатита D на хроническую ВГВ-инфекцию (манифестную или субклиническую), в одних случаях развивается фульминантный гепатит с ОПЭ и летальным исходом, в других - хронический гепатит с выраженной активностью и нередко с быстро формирующимся циррозом печени. Летальность при суперинфекции достигает 5-20%.
6.2.7. Лабораторная диагностика. Главными в диагностике гепатита D являются серологические исследования. В острой фазе инфекции в крови больных определяются HD-антиген и anti-HDV-IgM наряду с маркерами HBV-инфекции с последующим появлением anti-HDV-IgG, титр которых постепенно возрастает. При хроническом течении у больных постоянно выявляются anti-HDV-IgG, при обострениях появляется anti-HDV-IgM. Репликация HDV подтверждается количественным и качественным определением HDV-РНК в ходе ПЦР. Биопсия печени позволяет обнаружить HD-антиген и HDV-PHK в гепатоцитах.
6.2.8. Противоэпидемические и профилактические мероприятия. Мероприятия по профилактике и борьбе с дельта-инфекцией проводятся так же, как и при ГВ. Весь комплекс мероприятий, направленный на снижение заболеваемости гепатитом В, одновременно ограничивает и распространение дельта-гепатита. Эпидемиологический надзор направлен на использование безопасной в эпидемиологическом отношении крови и ее препаратов, а также на предотвращение инструментального пути передачи возбудителя инфекции при различных парентеральных вмешательствах. Вакцинация против гепатита В обеспечивает в полной мере защиту от ВГD-коинфекции.
