Представлена Медицинская карта стационарного больного № ---- из ГБСМП г. N на имя N, согласно которой он поступил в хирургическое отделение № 1 25.03. в 02:20 по «скорой помощи» с направительным диагнозом: Ножевое ранение грудной клетки в области 4-5 ребра. Алкогольное опьянение. В анализе крови от 25.03. обнаружен алкоголь в концентрации 2,04 промилле. При поступлении осмотрен хирургом: Жалобы не предъявляет, сквернословит, на вопросы не отвечает… В анамнезе гепатит С, со слов, открытая форма туберкулеза, много лет наркомания. Соматический статус не описан. Местно: на грудной клетке слева по парастернальной линии в 4 межреберье рана 2х1 см, края ровные, кровоточит, в подкожной клетчатке пальпируется гематома 6х6 см, флуктуирует. Диагноз: ранение грудной клетки слева. В анализе крови от 01.01.2001 г. гемоглобин 122 г/л; лейкоциты 13,2. 25.03. (02:30, кардиолог): Жалоб не предъявляет, находится в алкогольном опьянении. Ранение в области грудной клетки слева. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 110/80 мм. рт. ст., ЧСС 115 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Данных за ранение сердца (перикардит) нет. Данных за острую коронарную патологию нет. 25.03. (03:30-04:00, операция: ПХО раны, дренирование по Бюлау слева): под местной анестезией раствором новокаина иссечен раневой канал в 4 межреберье по парастернальной линии слева, раневой канал идет через грудную мышцу справа налево, снизу вверх и спереди назад и проникает в плевральную полость в 3 межреберье. В плевральной полости жидкости нет; воздух практически не продувается. Рана герметично ушита в 7 межреберье по переднеподмышечной линии слева наложен дренаж по Бюлау, фиксирован. Больному показано наблюдение за темпом кровотечения из плевральной полости. В истории болезни имеется описание рентгенографии ОГК № N от 25.03. (снимок не представлен): в проекции верхней доли справа определяются пальцевидные тени. Легочной рисунок обогащен, корни расширены… Диагноз: полости распада в верхней доле справа. 25.03. (06:00, дежурный хирург): общее состояние средней тяжести. Жалобы на боли в левой половине грудной клетки. При аускультации жесткое дыхание, влажные хрипы слева, справа сухие. ЧД 22 в минуту. По дренажу из плевральной полости до 250 мл серозно-геморрагической жидкости. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспускание свободное, безболезненное. 25.03. (09:00, совместный осмотр с заведующим отделением): больной поступил в хирургическое отделение № 1 в 02:20 с диагнозом проникающее ранение грудной клетки слева, гемопневмоторакс. Выполнена ПХО раны, дренирование плевральной полости по Бюлау. Первые сутки послеоперационного периода. Состояние средней тяжести. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Тоны сердца ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В анамнезе ТБС… по согласованию больной направлен в противотуберкулезный диспансер. Консультации фтизиатра: больной состоит на учете в тубдиспансере по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада. Переведен в тубдиспансер 25.03. (время не указано).
