Групповая психокоррекционная работа в условиях общепсихиатрического женского отделения для лечения острых форм психических расстройств.
, ,
, к. п.н., МГУ им. , кафедра нейро- и патопсихологии, старший научный сотрудник, ФГБНУ НЦПЗ, лаборатория психофармакологии, научный сотрудник, г. Москва
, ГБУЗ « ПБ №14 ДЗМ», медицинский психолог 10-го отд, г. Москва.
, ГБУЗ « ПБ №14 ДЗМ», медицинский психолог 14-го отд, г. Москва.
, ГБУЗ « ПБ №14 ДЗМ», зам. главного врача по медицинской части, г. Москва.
Актуальность.
В настоящее время, несмотря на наличие в клинической картине шизофрении традиционно описываемых стойких патопсихологических и психопатологических образований в виде аутизма, отчуждения, снижения социальной направленности и объема психической деятельности, нарушении рефлексии и самооценки, когнитивных функций [3, 4, 2, 5], в реабилитации пациентов используется достаточно широкий спектр психотерапевтических и психокоррекционный мероприятий. Это групп-аналитическая терапия [9], тренинг когнитивных и социальных навыков [8], группа встреч [6], нейрокогнитивный тренинг [7], психосоциальный тренинг [10], тренинг по развитию навыков психофизической и психоэмоциональной саморегуляции [1] и т. д. Наравне с этими институциональными ресурсами сами пациенты без участия специалистов спонтанно создают сообщества для взаимопомощи: в стационарах это формирование микрогрупп («семьи»), вне больниц - социальные сети пациентов в интернете. На одном из таких русскоязычных сайтов зарегистрировано уже более 9500 пользователей с форумом с 11 000 темами. Все это говорит об актуальности психокоррекционной опоры на сохранные звенья патопсихологического синдрома при шизофрении и других психических расстройств. В специализированных учреждениях групповая работа в основном проводится на базе санаторных отделений [6] или в дневном стационаре, вопрос же о ее применимости в рамках «острого» стационара является или вообще спорным или, по крайней мере, открытым.
Для оценки возможностей корригирующего влияния группового взаимодействия на психическое состояние в условиях общепсихиатрического женского отделения для лечения острых форм психических расстройств была создана психокоррекционная группа - полуоткрытая, добровольная, с участием клинических психологов в качестве ведущих ко-терапевтов. На сегодняшний момент группа функционирует более 3,5 лет (образована в 2012 на базе двух отделений ПБ №14 ДЗМ г. Москвы).
Участники.
Включались пациенты преимущественно с шизофренией на разных этапах болезни (включая первый эпизод), также больные с алкоголизмом, проходившие стационарное лечение в 2 острых отделениях после относительной редукции продуктивных расстройств (примерно 3-4 неделя лечения). Пациенты были переведены на этаж со свободным выходом и были без признаков психомоторного возбуждения, выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматики, открыто влияющей на поведение, давшие добровольное устное согласие. Также группу посещала выписанная пациентка, что по оценкам ведущих играло положительную роль - для многих она была примером истории хорошей ремиссии, своеобразным источником оптимизма и нейтрализации стигматизирующего влияния психиатрического диагноза. Таким образом, состав групп был гетерогенный, что с одной стороны является нежелательным фактором для групповой динамики, с другой, отражает реальный контингент психиатрического отделения.
Сеттинг
Группа проводилась регулярно, 2 раза в неделю (по понедельникам и пятницам) двумя клиническими психологами (в период отпусков вел один психолог). Продолжительность – 1 час (примерно), с 15 до 16 часов. Количество участников - от 5 (наиболее комфортное для ведущих) до 10. Большее количество участников приводило к дезорганизации и поверхностности группового процесса.
Форма проведения группы.
План проведения коррекционной работы был гибким, в зависимости от актуальной групповой динамики и включал в себя несколько этапов. Каждая группа начиналась с информирования о сеттинге, коротким рассказом об ее истории и целях, установления рамок поведения. Участники коротко представлялись (говоря о себе то, что считают нужным), включая ведущих. Затем сообщалось о частичной конфиденциальности обсуждаемого (за исключением клинически значимой информации).
Выбор темы.
Далее предлагалось выбрать (10мин) тему в широком диапазоне - от «психиатрических» вопросов до семейно-бытовых отношений, жизни в социуме. Тема выбиралась, как правило, самими участниками (ведущие в крайних случаях пассивности или растерянности участников предлагали что-то свое, обычно что-то вроде «опыта текущей госпитализации, его плюсы и минусы»). Наиболее часто обсуждение касалось опыта психического заболевания, адаптации к нему. Как кажется, именно в этой теме группа такого краткосрочного формата может быть наиболее полезной и наглядно эффективной. Также наиболее распространенная группа тем – отношения с родственниками и знакомыми. Обсуждение этих тем могло ощутимо влиять на уровень напряжения и тревоги, связанной с конкретными отношениями, но долгосрочная эффективность часто казалась сомнительной из-за неизбежной поверхностности проработки вопроса. Также частыми темами являлись (далее идут формулировки самих пациентов): «как жить вне стен больницы», «как общаться со здоровыми людьми», «что считать «звонком» для повторной госпитализации», «дети», «как трудоустроиться, несмотря на имеющуюся группу инвалидности», «конфликт поколений», «театр и кино, как средство переключения от болезненных переживаний" и т. д. Интересно, что перед каждым праздником актуальными становились такие темы, как: "обязательно ли поздравлять и дарить подарки", «кому именно их дарить уместно, а кому нет". Примечательно, что, несмотря на наличие хронического эндогенного заболевания, аутистических явлений в клинической картине сам факт выбора таких тем, отвечающих требованиям реальности, говорил о наличии относительно сохранных «зон» потребностно-мотивационных, ценностных сфер пациенток.
Ход группы.
Обсуждение выбранной большинством темы происходило по кругу, по очереди, за исключением тех, кто не хотел говорить (при этом их молчаливое присутствие часто тоже давало эффект как для них, так и для других пациентов) (40мин). В конце проводился один круг с просьбой дать обратную связь о прошедшей группе, теме, личном впечатлении, самочувствии, полученном настроении (10-15 мин)
Произошедшие изменения в сеттинге за время проведения групп.
Со временем изначальная ориентация на поддержание выдержанного сеттинга, как например, в группе встреч в санаторном отделении [6] подверглась изменениям. Опыт проведения групп продиктовал пересмотр некоторых прежних его аспектов. Так, менее жесткими стали временные рамки работы группы: время начала оставалось неизменным, однако, в зависимости от ситуации (например, большое количество участников, сложность и актуальность выбранной темы) ведущие оставляли возможность продлить время обсуждения еще на 30 минут, о чем предварительно сообщали участникам группы. Это ощутимо снижало уровень напряжения и неудовлетворённости некоторых пациентов, которые раньше, при более жестком сеттинге, покидали группу разочарованными из-за нехватки времени на нужное раскрытие переживаний. Эти негативные чувства в дальнейшем могли способствовать выходу пациента из состава группы. Также было принято решение отказаться от жесткого следования одной заданной теме (что в принципе не всегда получалось на группе из-за нарушений мышления и выраженного эгоцентризма значительной части участников).
Основные эффекты
В диагностическом плане, групповое взаимодействие отчетливо различало лиц с более низким психическим функционированием, что напрямую зависело от сохранности их коммуникативных навыков, а также диагностировало разный уровень неформальной (в отличие от ситуации клинической беседы) критичности к заболеванию. В терапевтическом плане происходил интенсивный обмен опытом болезни, что приводило к более дифференцированному отношению к своему заболеванию, инвалидности, что имело важное значение для будущей ресоциализации пациентов. Также было важным (что отмечалось самими пациентами), что группы регулярно предоставляли особое свободное и позитивное пространство, резко отличающееся от пространства рутинной жизни в психиатрическом отделении.
Анализ эмоциональных реакций ко-терапевтов.
Притом, что сам характер проведения группы не имел психодинамической направленности, на первых этапах работы анализ взаимодействия в группе, а также эмоциональные отклики ко-терапевтов разбирались на супервизиях (1 раз в неделю). Это оказалось так же информативно для понимания архаичных интеракций внутри группы, как и собственно внешнее наблюдение (следящая диагностика) за участниками. Также уделялось внимание динамике отношений и между самими терапевтами, поскольку групповые процессы пытались разделить («расщепить») единую группу на две части (своя и чужая), просто обращаясь только к своему психологу (из своего отделения) или путем разных неосознаваемых коммуникативных манипуляций. Также совместная рефлексия способствовала выделению в эмоциональных реакция ко-терапевтов на группе и после контрпереносных реакций, как отражений групповых процессов и аффектов, «размещаемых» пациентами. Это служило и профилактике «выгорания», т. к. основные чувства с которыми сталкивались ведущие - это неопределенность, тревога, напряжение, беспомощность, ощущение отсутствия улучшений.
Проблемы в функционировании групп.
Полу-открытый характер и нестабильный состав участников. В некоторые промежутки времени (около месяца) формировался более или менее постоянный «костяк» стабильно приходящих пациентов, которые довольно быстро «срабатывались», что давало ощущение совместного движения в проработке тем. Именно на таких группах польза от работы представлялась максимальной – происходило ощутимое повышение уровня критичности, отношения к комплаентности. В некоторых случаях эти эффекты прослеживались и после выписки, когда появлялось большее доверие в отношениях с лечащим врачом и ПНД, укреплялся терапевтический альянс, что приводило к увеличению периодов ремиссий. Существенной проблемой было получение от пациентов «настоящей» обратной связи после каждого занятия. При просьбе отмечать и положительные, и отрицательные моменты, лишь несколько раз были случаи негативной или частично негативной обратной связи, как правило это были социально - желательные слова благодарности и удовольствия, за которыми могли быть скрыты подлинные чувства. Кажется, что в силу разнородности (не столько разный диагноз, сколько разный уровень личностного функционирования) и нестабильности состава участников, а так же интенсивной атмосферы недоверия и скрытности, характеризующей острые психиатрические отделения, уровень доверия и способности к самораскрытию пациентов в групповом процессе оставался относительно низким. Склонность к расщеплению группы на активных и пассивных участников, подчинение доминирующим «лидерам» из самих отделений и палат. Координация работы ко-терапевтов – совмещение личностных и профессиональных стилей, что требовало проработки в супервизионной работе. Изменение характера работы группы в случае одного ведущего. Особенно отчетливо это ощущалось во время отпусков или отсутствия одного из терапевтов, когда оставшийся вынужден по мере сил выполнять обе роли, что требовало больших внутренних энергозатрат и приводило к меньшей продуктивности групповых обсуждений.Таким образом, можно сделать вывод о том, проведение таких групп в условиях общепсихиатрического женского (возможно и мужского) отделения в целом обосновано и может быть вписано в общий план лечебных мероприятий.
В целом же, можно выделить следующие функции таких групп:
Диагностическая (выявления латентной психопатологии, степени шизофренического дефекта, негативных личностных изменений, прогноз адаптации и комплаентности) Патопсихологическая (диагностика снижения социальной направленности (5), выявление сохранных звеньев синдрома, возможностей компенсации дефекта) Психокоррекционная (проработка патологических установок и фантазий о себе, болезни и лечении, обсуждение реалистичных целей лечения, предоставление конвенциональных социальных ориентиров, формирование дальнейшего терапевтического альянса с врачом) Психотерапевтическая (принятие актуальной ситуации, контейнирование травматического опыта, предоставление пространства для выражения чувств и переживания, отличного от палаты или ординаторской, коррекция самооценки и самостигматизации) Психосоциальная (групповая поддержка, передача и получение опыта, информирование о практических способах адаптации, копинга, де-стигматизация диагноза и инвалидности, преодоление явлений госпитализма)Литература.
, , Мясников по развитию навыков психофизической и психоэмоциональной саморегуляции у больных шизофренией с использованием телесно-ориентированного подхода: Методические рекомендации. - М.: МАКС Пресс, 2015. - 44 с. Блейхер патопсихология. Ташкент.1976. Зейгарник мышления у психически больных. 1959. , Незнанов и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия. –СПб.: изд. НИПНИ им. , 2008.-288с. , ,. Поляков психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. Издательство: Издательство МГУ. 1991. , , Груза самопомощи как возможная форма реабилитации больных шизофренией. В сборнике «IV Национальный конгресс по социальной и клинической психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья ». Москва, том 3, с. 234-234. 2011. , , Пашковский расстройства при шизофрении. Учебное пособие. Санкт Петербург. 2011. , , Шмуклер тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией. Социальная и клиническая психиатрия. № 4. том 17. 2007. , Шанаева -аналитическая психотерапия при шизофрении. Описание и анализ случая. Психоаналитический вестник. 2006. № 15. , и др. «Скажем изоляции - нет!»: психосоциальная реабилитация в условиях психиатрического стационара: Организационно методическое пособие для профессионалов, работающих в сфере психического здоровья. – М.: МАКС Пресс, 2012. – 88с.Доп информация
*****@***ru
*****@***ru
luchkina. *****@***com
