Приложение  3



Форма самосертификации для организаций финансового рынка-клиентов «Тимер Банк» (ПАО), являющихся иностранными финансовыми институтами в целях FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)2

Уважаемый Клиент!

Данная форма предназначена для дополнительной  идентификации организаций, являющихся финансовыми институтами3 для целей FATCA и составлена в соответствии с §1.1471-3(с)(6)(v) U. S. Treasury Regulations (Инструкции Казначейства США)4.

Вам необходимо заполнить все пункты формы по порядку, если в комментариях к полям не указано иное.

Одновременно с  данной Формой самосертификации вы можете предоставить в «ТимерБанк» (ПАО) форму W-8BEN-E (с наличием перевода на русский язык)5, заполненную и подписанную уполномоченным лицом,.

1. Наименование организации:

2. Адрес организации:

3. ИНН (КИО)/ITIN:

  БИК/SWIFT:

4. Укажите, является ли Ваша организация финансовым институтом  в соответствии с FATCA

«да», заполнить пункты 5-7

«нет», заполнить и подписать пункт 7

  да

  нет

5. Имеет ли Ваша организация лицензию (разрешение) на осуществление какого-либо из следующих видов лицензируемой деятельности:

  деятельность кредитной организации

  деятельность небанковской кредитной организации

  депозитарная деятельность

  деятельность специализированного депозитария

  брокерская деятельность

  деятельность по управлению ценными бумагами

  деятельность по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами

  деятельность по договору доверительного управления имуществом

  деятельность негосударственного пенсионного фонда

  клиринговая деятельность

  деятельность по страхованию жизни

6. Укажите, есть ли у Вашей организации Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA:

6.1.  ДА (у ФИ есть GIIN для целей FATCA)

Укажите номер GIIN

____________________

Укажите статус Вашей организации для целей FATCA:

  Участвующий ФИ6 (без МС7, Participating FFI not covered by IGA)

  ФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М1 (Reporting Model 1 FFI)

  ФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М2 (Reporting Model 2 FFI)

  Регистрируемый условно участвующий ФИ (Registered Deemed Compliant FFI).

  Организация является ФИ-резидентом США (US FI).

  Спонсируемый финансовый институт (Sponsored Invesment Entity).

Укажите наименование организации на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:

Для Спонсируемых ФИ укажите наименование организации-спонсора  на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:

Укажите данные ответственного сотрудника (Responsible Officer) и контактных лиц (Point of Contacts) по FATCA:



ФИО

Должность

Номера контактных телефонов и факсов

Адрес электронной почты

6.2.  НЕТ ( у ФИ нет GIIN для целей FATCA)

Укажите причину (выбрать только одну):

  ФИ не участвует в FATCA  (Nonparticipating FFI)

  ФИ не участвует в FATCA  или является ФИ с ограниченным статусом до 1 января 2016г. (Nonparticipating FFI or Limited FFI)

  ФИ не предоставляющий сведения в соответствии с МС (Nonreporting IGA FFI)

  ФИ освобожден от требований  FATCA (Excepted FFI)

  ФИ зарегистрирован на портале Налоговой службы США, GIIN будет предоставлен в «Тимер Банк» (ПАО) в течение 90 дней со дня получения  данной формы (Participating FFI, not approved)

  ФИ является сертифицированным условно участвующим ФИ (Certified deemed-compliant):

(укажите вид)

  Нерегистрирующийся локальный банк  (Nonregistering Local Bank)

ФИ с низкостоимостными счетами (With only low-value accounts)

  ФИ спонсируемый, принадлежащий узкому кругу лиц, инвестиционная компания  (Sponsored, closely held investment vehicle);

ФИ с ограниченным сроком существования, созданный в рамках долгового финансирования (limited life debt investment entity)

7. Подтверждение и подпись:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО СВЕДЕНИЯ, УКАЗАННЫЕ В НАСТОЯЩЕЙ ФОРМЕ, ЯВЛЯЮТСЯ ПОЛНЫМИ И ДОСТОВЕРНЫМИ.

ПОНИМАЮ, ЧТО ОРГАНИЗАЦИЯ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛОЖНЫХ И ЗАВЕДОМО НЕДОСТОВЕРНЫХ СВЕДЕНИЙ В СООТВЕТСТВИИ С ПРИМЕНИМЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ФИНАНСОВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛНОСТЬЮ СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ США К FATCA СТАТУСУ, УКАЗАННОМУ В НАСТОЯЩЕЙ ФОРМЕ.

ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО БАНК МОЖЕТ РУКОВОДСТВОВАТЬСЯ ДАННОЙ ФОРМОЙ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О КЛАССИФИКАЦИИ ФИНАНСОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СООТВЕТСТВИИ С FATCA И О НЕОБХОДИМОСТИ УДЕРЖАНИЯ НАЛОГОВ В СООТВЕТСТВИИ С ГЛАВОЙ 4 НАЛОГОВОГО КОДЕКСА США.

ДАЮ СОГЛАСИЕ БАНКУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БАНКОМ НАЛОГОВОЙ СЛУЖБЕ США/ЛИЦУ, ИСПОЛНЯЮЩЕМУ ФУНКЦИИ НАЛОГОВОГО АГЕНТА В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ FATCA, ДАННЫХ О ФИНАНСОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УСТАНОВЛЕННЫХ НАЛОГОВОЙ СЛУЖБОЙ США ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ И ДЛЯ УДЕРЖАНИЯ НАЛОГОВ В СООТВЕТСТВИИ С ГЛАВОЙ 4 НАЛОГОВОГО КОДЕКСА США.

В СЛУЧАЕ ИЗМЕНЕНИЯ ИДЕНТИФИКАЦИОННЫХ СВЕДЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ В РАМКАХ ДАННОЙ ФОРМЫ, ОБНОВЛЕННая ИНФОРМАЦИя будет предоставлена В БАНК НЕ ПОЗДНЕЕ 30 ДНЕЙ С МОМЕНТА ИЗМЕНЕНИЯ ТАКИХ СВЕДЕНИЙ.


(Ф. И.О. единоличного исполнительного органа)  (подпись) 

Печать организации 



Дата

ДД

ММ

ГГГГ


1 «FATCA» – Foreign Account Tax Compliance Act(Закон США «О налогообложении иностранных счетов»).

2 «FATCA» – Foreign Account Tax Compliance Act(Закон США «О налогообложении иностранных счетов»).

3 Финансовый институт (далее –ФИ) – юридические лица, которые оказывают услуги на финансовом рынке. К данной категории относятся банки, профессиональные участники рынка ценных бумаг (брокеры, доверительные управляющие, депозитарии), инвестиционные фонды, страховые компании по страхованию жизни.

4 «Тимер банк» (ПАО) оставляет за собой право запросить дополнительную информацию по форме W-8BEN-E, утвержденной IRS или по форме«Тимер банк» (ПАО)

5 Данная форма с наличием перевода на русский язык размещена на сайте Банка.

6 «ФИ» – финансовый институт.

7 «МС» - межправительственное соглашение по обмену информацией в рамках FATCA; М1 – модель 1; М2 – модель 2.