Определение предстрахового риска при индивидуальном страховании физических лиц.
Генеральному директору
Северо-Кавказского
Железнодорожного
Открытого Акционерного
Страхового Общества «Литер-полис»
от _______________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________(Ф. И.О.)
Паспорт: серия ___________ № __________________, выдан «___» __________________ 200__ года
____________________________________________________________________________(кем выдан)
прописан (а) по адресу: __________________________________________________________________
Дата рождения:_________________________________________________________________________
Место жительства:_______________________________________________________________________
Место работы: __________________________________________________________________________
Телефон рабочий:________________________________ домашний:_____________________________
Прошу заключить со мной договор добровольного медицинского страхования сроком на _____
с ______________________________ по ______________________________________20 ___ года.
Страховая программа: амбулаторная медицинская помощь, плановая стационарная медицинская помощь, экстренная стационарная медицинская помощь, амбулаторная и стационарная медицинская помощь, диагностика и лечения определенных заболеваний или групп заболеваний, диагностика и лечение в специализированных медицинских учреждениях, стоматологическая медицинская помощь.
Укажите интересующие Вас лечебные учреждения:___________________________________________
В связи с заключением мной договора добровольного медицинского страхования с «Литер-полис» считаю необходимым сообщить о себе следующее:
МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
Дата последней консультации или обследования терапевтом или другими специалистами___________ месяц _______________________ год ________.
Специальность врачей, проводивших обследование:
а) __________________________________________
б) __________________________________________
в) __________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________________
Место обследования:_______________________________________________________________
Имеются ли у Вас в настоящее время расстройства со стороны здоровья или ограничения нормальной жизнедеятельности?_________________________________________________ Имеются ли у Вас в настоящее время или имелись ранее хронические заболевания? Если «да» то какие?________________________________________________________________
Находились ли ВЫ на стационарном лечении за последние 5 лет?
а) сколько раз _______________________________________________
б) название стационара _______________________________________
в) заключение _______________________________________________
5. Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства за последние 5 лет?
а) причина операции______________________________________________________
б) название лечебного учреждения__________________________________________
6. Имели ли Вы ранее или имеете сейчас работу, связанную с вредными условиями труда?
Перечислите какие: _______________________________________________________________
7. Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты в настоящее время?
Укажите какие: ___________________________________________________________________
8. Имелись ли или имеются какие-либо психические расстройства?____________________
9. Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности? ________________________
Какая группа инвалидности? ________________________________________________________
Причина инвалидности? ____________________________________________________________
Если имелась в прошлом, то когда снята? ______________________________________________
10. Злоупотребляли ли Вы когда-либо алкоголем? ___________________________________
Если «да», то лечились ли по этому поводу в специализированном лечебном учреждении?_________________________________________________________________________
11. Курите ли Вы? __________________ Как давно? ____________________
Количество выкуриваемых сигарет в сутки _________________________________
12. Были ли у Вас ранее выявлены: опухоль (доброкачественная, злокачественная), болезни крови, сахарный диабет, туберкулез, венерические заболевания?_____________________________
13. Имелись ли или имеются какие-либо расстройства со стороны:
1. Нервной системы:
а) расстройства слуха, зрения, речи _______________________________________________
б) потеря кожной чувствительности ______________________________________________
в) ослабление либо полная потеря движений в конечностях (временное или постоянное) _________________________________________________________________________
г) эпизоды судорог __________________________________________________
2. Сердечно-сосудистой системы:
а) повышение артериального давления ____________________________________________
б) боли, чувство давления и дискомфорта в грудной клетке __________________________
в) сердцебиение, перебои _______________________________________________________
г) изменения на электрокардиограмме по заключению врача: _________________________
3. Органов дыхания:
а) кашель ________________________________________________
б) одышка _______________________________________________
в) приступы удушья _______________________________________
г) изменения при рентгенологическом и флюорографическом исследовании органов грудной клетки ______________________________________________________________________
4. Аллергические заболевания:___________________________________________________
14. Имеете ли Вы другие симптомы заболеваний и расстройств (кроме перечисленных выше), по поводу которых Вы обращались к врачу за последние 5 лет_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я извещен, что при выявлении хронического заболевания, о существовании которого мне было известно до момента страхования, но не отмеченного в анкете, «Литер-полис» оставляет за собой право приостановить действие страхового полиса.
Я извещен, что в случае выявления ложной информации, предоставленной мной, «Литер-полис» ответственности по покрытию страхового случая не несет.
Подпись заявителя _____________________________________________(Ф. И.О. полностью)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Установлены коэффициенты: поликлиника _________, личный доктор __________,
скорая помощь _______, стационар ___________, стоматология _____________.
Подпись эксперта __________________________________(Ф. И.О.)
