Место для штампа Типовая межотраслевая форма № 3
организации утверждена постановлением Госкомстата России
от 28.11.97 № 78
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ __________ № 87____
серия
«__28__» __февраля____ __2017_____ г.
Код | |||
Форма по ОКУД | 0345001 | ||
Организация | -Фургон», Москва, Краснопресненская набережная, д. 2, +7 495-111-11-11 | по ОКПО | 44556677 |
наименование, адрес, номер телефона
Марка автомобиля | ВАЗ 2115 | ||
Государственный номерной знак | А 567 ВВ 97 RUS | Гаражный номер | 018 |
Водитель | Табельный номер | 019 |
фамилия, имя, отчество
Удостоверение № _______77 МТ 999 777__________________________________________________ Класс B, C _____________________
Лицензионная карточка стандартная, ограниченная
ненужное зачеркнуть
Регистрационный № ____________________ Серия ______________________ № ______________________________
Задание водителю Автомобиль технически исправен
Показания спидометра, км | 50 100 |
В распоряжение _______________________________________________ 28.02.2017, 8-30
наименование Выезд разрешен
-Фургон» | Механик | Петров |
организация подпись расшифровка подписи
Автомобиль в технически
исправном состоянии принял
Адрес подачи _________________________________ Водитель _ Иванов ______ ______ ________________________
подпись расшифровка подписи
Горючее | марка | код |
Время выезда из гаража, ч. мин | АИ95 | |
9-00 |
Диспетчер –нарядчик Сазонов_______________ ________________________
подпись расшифровка подписи | количество, л | |||
Выдано: | 25 | |||
Время возвращения в гараж, ч. мин | 17-00 | по заправочному | ||
Диспетчер-нарядчик | Сергеев | листу № | 17 | |
подпись расшифровка подписи Остаток: при выезде | 30 | |||
при возвращении | 9 | |||
Опоздания, ожидания, простои, заезды в гараж и прочие Расход: по норме | 21 | |||
отметки | Ожидание: 9:00–9:30, 11:00–11:30, 14:00–14:30, 16:00–16:30 | фактически | 21 | |
Экономия | ||||
Перерасход |
Автомобиль сдал Автомобиль принял. Показания спидометра
водитель Иванов __ ___________ ____________ при возвращении в гараж, км
подпись расшифровка подписи
М. П.
Механик Дунаев __________
подпись расшифровка подписи
Оборотная сторона формы №3
Номер по порядку | Код заказчика | Место | Время | Пройдено, км | Подпись лица, пользовавшегося автомобилем | ||||
отправления | назначения | выезда | возвращения | ||||||
ч | мин | ч | мин | ||||||
1 | Генеральный директор | Краснопресненская набережная, д. 2 | Ленинский проспект | 9 | 30 | 11 | 00 | 30 | Семенов |
2 | Главный бухгалтер | Ленинский проспект | Пресненская набережная, д. 2 | 11 | 30 | 14 | 00 | 15 | Сергеева |
3 | Финансовый директор | Пресненская набережная, д. 2 | Ул. Тверская, д. 33 | 14 | 30 | 16 | 00 | 20 | Ильин |
4 | Финансовый директор | ул. Тверская, д. 33 | Краснопресненская набережная, д. 2 | 16 | 30 | 17 | 00 | 20 | Ильин |
Результат работы автомобиля за смену: Расчет заработной платы:
всего в наряде, ч | 8 | за километраж, руб. коп | 850 |
пройдено, км | 85 | за часы, руб. коп | 3200-00 |
Итого, руб. коп | 4250-00 |
Расчет произвел бухгалтер________Смирнова____________________________
должность подпись расшифровка подписи
