Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия
ГБУЗ «Детская республиканская больница»
№ медкарты______________ Дата__________________
Ф. И.О. пациента_______________
Дата рождения__________
Уважаемые родители!
Ваш ребенок госпитализируется в Детскую республиканскую больницу для обследования и (или) лечения. Персонал больницы старается обеспечить максимально возможные условия для пребывания ребенка в стационаре. Однако необходимо отметить, что архитектурно-планировочные особенности здания, в котором мы работаем, оставляют желать лучшего.
В нашу больницу круглосуточно госпитализируются больные с заболеваниями как требующими, так и не требующими экстренных действий. В первом случае ребенок поступает срочно и ранее мог контактировать с инфекционными больными, о чем Вы и мы можем и не знать. Поэтому мы не можем абсолютно исключить контакт вашего ребенка с ребенком, находящимся в инкубационном (скрытом) периоде инфекционного заболевания (ОРВИ, детские инфекции).
Сообщите врачу приемного отделения обо всех заболеваниях, а также о случаях реакций на лекарственные препараты, которые были у ребенка до поступления.
Дежурный персонал старается внимательно прослеживать отношения между детьми, мы не отбираем пациентов по критериям поведения и лечим любых больных, которые поступают. Если Вы получаете сведения о конфликтах между детьми, сразу сообщайте лечащему врачу или заведующему отделением. Они немедленно примут меры.
Больничное питание рассчитано по возрастным нормам и удовлетворяет потребности детей. Если Ваш ребенок не переносит какой-то продукт, сообщите это лечащему врачу, при необходимости может быть изменена диета или назначено дополнительное питание. Пожалуйста, не передавайте ребенку слишком много продуктов, тем более скоропортящихся. Дети должны находиться в отделении в легкой домашней одежде, сменной обуви и с туалетными принадлежностями. Не следует передавать в отделение дорогие вещи, игрушки, книги, мобильные телефоны, ценности, деньги, так как персонал не несет ответственности за их сохранность.
Детям, в плановом порядке госпитализируемым в хирургические отделения, в ряде случаев предлагается оперативное лечение с применением обезболивания. Поэтому в приемном отделении Вам предложат дать согласие на оперативное лечение и обезболивание. При госпитализации в экстренных случаях также требуется согласие, даже еcли ребенок поступает с неясным диагнозом и требуется время для обследования и уточнения диагноза, поскольку необходимость срочной операции может быть подтверждена в то время, когда родители отсутствуют в больнице.
Любые операции и большая часть обследований детей проводится под наркозом, поэтому в срочных случаях - при госпитализации, а в плановых – после обследования, Вы даете согласие на проведение обезболивания, естественно, только в необходимых случаях. Помните, что перед наркозом и операцией без разрешения лечащего врача нельзя кормить и поить ребенка в течении 4-5 часов.
В ходе лечения может возникнуть необходимость в переливании составных частей крови и ее заменителей. На это тоже нужно Ваше согласие, поэтому, если у Вас по этому поводу есть возражения, сообщите об этом врачу приемного отделения или лечащему врачу. Компоненты крови для переливания могут быть получены только от человека, оптимально – от родственников. Часы переговоров с лечащим врачом, передач и посещений указаны на информационных стендах в фойе лечебных корпусов и в памятке, которую Вам выдадут в приемном отделении.
Администрация ГБУЗ «Детская республиканская больница»
Информация мне понятна. Официальный представитель ребенка___________________ (фамилия)
Подпись______________________________ Дата_____________________________
ГБУЗ “Детская республиканская больница»
№ медкарты____________________ Дата________________________
Ф. И.О. пациента ______________________________
Дата рождения ________________________________
Фамилия, И.,О. официального представителя ребенка ___________________________________
Cогласие на проведение в случае необходимости операции, обезболивания, лечебно-диагностических манипуляций, переливания компонентов крови.
Настоящим удостоверяю, что врачом______________________________________________ я был (а) достаточно и в понятной форме информирован (а) о состоянии моего ребенка, диагнозе, возможном течении заболевания, необходимых диагностических и лечебных действиях и их возможных последствиях. Я согласен (а) на проведение моему ребенку при необходимости следующих медицинских действий, в соответствии с медико-экономическими стандартами лечения: операции, наркоз и (или) местной анестезии, проведения диагностических и лечебных манипуляций, переливания компонентов крови, лекарственного лечения.
Подтверждаю, что сообщил лечащим врачам о всех болезнях моего ребенка, проведенных ему операциях, возникавших у него в прошлом реакциях на лекарственные препараты, которые ребенок принимал в последний год.
Осознаю, что мне не могут быть даны 100% гарантии результатов предлагаемых действий в отношении моего ребенка, т. к. понимаю, что при их выполнении могут произойти и не зависящие от воли медицинского персонала непредвиденные изменения в состоянии ребенка, необычные реакции на лекарства, обезболивание, оперативное вмешательство.
Я верю, что во всех случаях врачи будут действовать исключительно исходя из интересов безопасности и здоровья моего ребенка. Я знаю, что в любой момент до начала указанных действий могу отозвать данное мною согласие на любое из них или отказаться от лечения в целом.
Подпись официального представителя ___________________________________ Дата___________
Лечащий врач__________________________________ Подпись______________ Дата___________
С медицинской картой и настоящим «согласием» ознакомлен (а), пациент допущен к перечисленным выше медицинским манипуляциям,
зав. отделением____________________________ ____ Подпись______________ Дата___________
Отказ от медицинского вмешательства.
В связи с моими личными убеждениями я требую, чтобы во время госпитализации моего ребенка не проводились: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мне разъяснены врачом возможные последствия отказа, я полностью осознаю их. Я снимаю ответственность с врача и медицинского персонала больницы, какие бы неблагоприятные и нежелательные последствия ни возникли из-за моего отказа разрешить указанные действия.
Официальный представитель ребенка: Ф. И.О. _____________________________________________
Подпись__________________________ Дата, время_________________________________________
С содержанием отказа ознакомился (ась):
Лечащий врач (фамилия)_____________________ Подпись_________________ Дата_____________
Зав. отделением ____________________________ Подпись_________________ Дата_____________
