Контактный телефон

Адрес эл. почты

Возраст

Рост

Вес

Эпвортская шкала сонливости


       Эпвортская шкала сонливости

Выберете наиболее подходящий балл для каждой ситуации:

0 – никогда не засыпаю;

1 – малая вероятность уснуть;

2 – умеренная вероятность уснуть;

3 – высокая вероятность уснуть.

       

  Ситуация:  Вероятность уснуть (0-3 баллов)



Чтение, сидя в кресле______________________  Просмотр телепередач сидя в кресле ________  Пассивное сидение в общественных местах 

  (в театре, на собрании и т. д.)_______________

Поездка в качестве пассажира в автомобиле 

в течение часа и более по ровной дороге_____

Послеобеденный отдых лёжа, когда позволяют 

обстоятельства_____________________________

Разговор с кем-нибудь сидя _________________  Отдых после завтрака в тихой комнате

  (в кресле, без приёма спиртного)____________        

Сидя за рулём автомобиля, остановившегося

  на несколько минут в дорожной пробке______


Да

Нет

Да

Нет

Снохождение

Ночные страхи

Сноговорение

Другие нарушения сна

________________

Остановки дыхания во сне

Бруксизм (скрежет зубами)

  Показатель выраженности инсомнии:

Пожалуйста, оцените текущее состояние вашей бессонницы. 

  (0)  (1)  (2)  (3)  (4)

отсутствуют  лёгкие  умеренные  тяжёлые  очень

  тяжёлые

1.Оцените, пожалуйста, тяжесть описанных 

нарушений сна за последние

2 недели  (в среднем):

а) проблемы с засыпанием 

        < 30’  30-45’  45-90’  90-120’  >120’

б) проблемы с  поддержанием сна: 

в) раннее  пробуждение        

  (0)  (1)  (2)  (3)  (4)  очень  доволен  нейтрально  не доволен  очень 

доволен/на  /на  /на  не доволен/ на 

2. Насколько Вы  удовлетворены/

не удовлетворены  текущим режимом  Вашего сна?



  (0)  (1)  (2)  (3)  (4)

не влияют  немного  умеренно  выражено  очень

  выражено

3.  Как Вы считаете, в какой степени

проблемы со сном  нарушают Вашу

дневную активность (дневная сонливость,

усталость, снижение работоспособности,

концентрации, памяти, настроения)


  (0)  (1)  (2)  (3)  (4)

не заметно  мало  умеренно  выражено  очень

  выражено

4.  Насколько заметны для окружающих

ухудшение качества Вашей жизни

(связанное с нарушениями сна)?



  (0)  (1)  (2)  (3)  (4)

  не  немного  умеренно  выражено  очень

  обеспокоен/на  выражено

5. Насколько Вы обеспокоены текущими

проблемами со сном (за последние 2

недели)?

Длительность бессонницы _______________________

  Шкала оценки степени тяжести синдрома беспокойных ног

  регулярно  периодически  отсутствуют

  ( >=5 дней в неделю )  (1-4 дней в нед.) 

У Вас возникает беспричинная потребность 

в движениях ногами (руками)?

Когда возникает потребность в

движениях, Вы испытываете при этом

неприятные ощущения в ногах (руках),

такие, как покалывание, жжение, 

судороги, боль?

Потребность двигаться, неприятные

ощущения начинаются или усиливаются

во время покоя (когда вы сидите или лежите)?

Ослабляется ли потребность пошевелиться и 

неприятные ощущения после того, как

Вы подвигались?

Потребность в движениях / неприятные

ощущения усиливаются к  вечеру или ночью?

  определённо  вызывает  нет  не могу

  да  сомнение  знать


Страдаете ли Вы нарушениями сна?

(например: в течение последних 7 дней

долго засыпали и/или сон был прерывистым,

и/или слишком коротким).

7. Ваши ближайшие родственники

(родители, братья, сёстры, дети) страдали от

немотивированной потребности двигаться/

неприятных ощущений в конечностях?

8. Потребность двигаться/ неприятные

ощущения в конечностях уменьшались на фоне

терапии препаратами леводопы (мадопар, наком)

или  агонистами дофаминовых рецепторов

(мирапекс, реквип-модутаб)?

9. Объективно подтверждённый диагноз периодических

движений конечностей при полисомнографии/актиметрии

(PLM Index >15/час и/или PLM arousal index> 5/чаc)

10. Могут ли потребность в движениях/ неприятные

ощущения быть объяснены другими причинами

(например: полинейропатия, мышечные судороги…)