Перфорации гастродуоденальных язв: возможности малоинвазивного хирургического лечения

УДК 616.33-089.84

ПЕРФОРАЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ: ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

,

Бюджетное учреждение высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа–Югры«Сургутский государственный университет», г. Сургут

Аннотация. Использование малоинвазивных методов лечения является перспективным направлением хирургии. Применение этой технологии возможно в лечении перфораций гастродуоденальных язв. В работе представлен первый опыт видеолапароскопическогоушиванияперфоративного отверстия. В группе малоинвазивного лечения отмечено снижение длительности госпитализации, уменьшение выраженности болевого синдрома. Продемонстрирована одинаковая эффективность и безопасность различных технических способов видеолапароскопическогоушивания перфорации.

V. Z. Movsumov, T. I. Isaev

Budgetary institution of higher education of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug-Yugra "Surgut State University", Surgut

Abstract. The using of minimally invasive methods of treatment is a promising direction surgery. Using this technology it is possible in the treatment of gastroduodenal ulcer perforation. This article presents the first experience videolaparoscopic suturing perforated holes. In the group of minimally invasive treatment decreased length of hospital stay, reducing the severity of pain. Showed the same efficacy and safety of various technical ways videolaparoscopic suturing perforations.

Актуальность: Несмотря на успехи терапевтического лечения язвенной болезни, снижение частоты развития осложнений не было достигнуто[1,2,4,6]. Перфорации гастродуоденальных язв наблюдаются у 10% госпитализированных по поводу язвенной болезни [2]. Растет частота перфораций у пациентов пожилого и старческого возраста [1,2]. В то же время, почти в 26% случаев язвенная болезнь манифестирует именно этим видом осложнений [1].

Хирургическое лечение при язвенной болезни накопило обширный арсенал оперативных вмешательств, эффективно устраняющих как собственно перфорацию, так и предпосылки для развития рецидива заболевания [1,2,4]. В то же время, при перфорациях гастродуоденальных язв в большинстве случаев все-таки отдается предпочтение органосохраняющим оперативным вмешательствам [1,2,4,5]. Сроки госпитализации до 6 часов от момента перфорации у большинства пациентов делают маловероятным развитие у них распространенных форм бактериального перитонита. Это позволяет активно использовать современные малоинвазивные технологии при выполнении оперативных вмешательств[3,5,6,7].

Цель работы:Анализ применения малоинвазивных операций при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки.

Материалы и методы:За период с 2012 по 2015 год  в клинике факультетской хирургии СурГУна базе БУ Сургутская городская клиническая больница было  выполнено 20 малоинвазивных ушиваний перфоративных гастродуоденальных язв с использованием видеоэндоскопических технологий (основная группа).

На начальном этапе освоения методики для операции отбирали астеничных молодых лиц без явного и косвенного язвенного анамнеза со сроком от момента перфорации не более 2 часов. 

В дальнейшем расширяли показания за счет возрастного параметра и длительности заболевания до 12 часов. 14 пациентам перед вмешательством выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), во время которой исключено сочетание осложнений язвенной болезни(стеноз, кровотечение, пенетрация) и удалось верифицировать небольшие размеры перфоративного отверстия.

Использована стандартная 3-х портовая методика введения троакаров. Применяли ушивание перфорации с однорядным или двухрядным швом. Узлы завязывали интракорпорально или экстракорпорально. Фиксацию пряди сальника к зоне ушитой перфорации использовали только при ушивании перфоративных отверстий более 3 мм в диаметре.

Оценивали исход лечения, частоту и характер осложнений послеоперационного периода, длительность госпитализации и нахождения в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР). Оценивали выраженность болевого синдрома по условной 10-балльной шкале и сроки активизации пациентов (способность обслуживать себя без посторонней помощи, способность к самостоятельному перемещению в пределах отделения), частоту применения наркотических анальгетиков для купирования послеоперационной боли в режиме «по потребности».

Контрольную группу составили 20 пациентов, которым в 2012 – 2014 г. г. выполнено традиционное ушивание перфоративного отверстия. Группы были сравнимы по полу, возрасту, длительности язвенного анамнеза, характеру интраоперационных находок, объему периоперационной терапии. Различия между группами оценивали методами вариационной статистики. За уровень статистической значимости различий принимали p<0,05. 

Результаты:В основной группе наложение однорядного шва выполнено у 16 пациентов, двухрядного – у 4. Интракорпоральное завязывание узлов использовано в 12 случаях, в 8 случаях узлы завязывали экстракорпорально. Фиксация пряди сальника выполнена в 5 случаях. В группе контроля в 100% случаев ушивали перфоративное отверстие двухрядным швом, у 8 пациентов фиксировали прядь сальника.

Летальных исходов в основной и контрольной группе не отмечено. В основной группе не зафиксировано развития интраабдоминальных осложнений при любых видах завязывания и рядности наложенияшвов. В группе контроля отмечен 1 случай поверхностной инфекции области хирургического вмешательства, разрешенный консервативно и не приведший к удлинению сроков госпитализации, различия между группами статистически не значимы. Все больные были выписаны на амбулаторное лечение у гастроэнтеролога. Длительность госпитализации в основной группе варьировала от 4 до 10 суток, в среднем составила 6±2,6 дня. В группе контроля длительность госпитализации варьировала от 7 до 14 суток, в среднем составила 10±1,3суток, различия статистически значимы. Длительность нахождения в ОАР не превышала 1 суток в обеих группах.

При прочих равных условиях в основной группе отмечена меньшая выраженность послеоперационного болевого синдрома в 1 и 3 сутки послеоперационного периода (табл.1), при этом у пациентов основной группы ни в одном случае не было потребности в назначении наркотических анальгетиков.

Таблица 1. Выраженность болевого синдрома в различные сроки послеоперационного периода после видеолапароскопического и традиционного ушивания перфоративного отверстия.

1 сутки	3 сутки	6-7 сутки	11-14 сутки
Малоинвазивное вмешательство	5,3±0,4	3,2±0,3	1,1±0,6	-
Традиционное вмешательство	7,9±0,7	5,0±0,8	1,8±0,7	1,2±0,5
р	<0,05	<0,05	>0,05	-

Активизация пациентов основной группы в конце 1 суток послеоперационного периода составила 100%, у пациентов группы контроля – 60%. 100% активизация пациентов контрольной группы достигнута к концу 3 суток после операции.

Выводы: Выполнение видеоэндоскопическогоушивания перфораций гастродуоденальных язв у пациентов без сочетания осложнений язвенной болезни, является эффективным и безопасным методом, демонстрируя аналогичные показатели летальности и осложнений с традиционным лапаротомным способом операции. Использование различных способов закрытия перфоративного отверстия при выполнении видеоэндоскопической операции равнозначно. Выполнение однорядного шва, в том числе, без дополнительной фиксации сальника, не сопровождается развитием несостоятельности и иных осложнений. Применение малоинвазивных технологий в лечении пациентов с перфорациями гастродуоденальных язв сопровождается статистически значимым снижением уровня послеоперационной боли на 1 и 3 сутки после вмешательства, более ранней активизацией, а также снижением длительности стационарного этапа лечения.

Дальнейшее расширение показаний для видеолапароскопического ушивания перфораций гастродуоденальных язв представляется за счет групп больных пожилого и старческого возраста, при наличии распространенного бактериального перитонита (в сочетании с технологией программных видеоэндоскопических санаций брюшной полости).

Кроме того, перспективным считаем использование сочетания внутрипросветной хирургии (система доставки клипс OTSC - OverTheScopeClipping) и видеолапароскопии, что позволит избегать шовных методов закрытия дефекта желудочной стенки и в целом снизить травматичность вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гостищев, оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами./, , и соавт.//Хирургия. – 2009. - №3. – С. 10-16. Майстренко, лечение язвы двенадцатиперстной кишки./ , и соавт. – СПб.:Гиппократ, 2000. – 360 с. Поташов, характеристика непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв./, , и соавт.// Эндоскопическая хирургия. – 2000. - №3. – С. 5-7. Руководство по неотложной хирургии./Под ред. . – М.: Триада-Х, 2005. – 640 с. Сажин, вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки./ , , и соавт.//Эндоскопическая хирургия. – 1999. - №3. – С. 16-21. Стрижелецкая, технология в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв./, .//Вестник хирургии. – 2009. – т.168. - №3. – С. 79-82. Kirshtein, B. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations: comparison with conventional surgery./B. Kirshtein et al.//SurgEndosc. – 2005. – Vol.19, №11. – P. 1487-1490.