ФОРМА РЕГИСТРАЦИИ
участника Предуниверситария
ЗАЯВКА ПРЕДУНИВЕРСИТАРИЙ ИАТЭ НИЯУ МИФИ «ТЕРРИТОРИЯ РАЗВИТИЯ» (01.11.-03.11.2017 г.) | |||
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ | |||
Фамилия, имя, отчество | |||
полностью | |||
Место проживания населенный пункт: город, поселок и т. п. | |||
Место учебы (+класс, школа) | |||
полное название учебного заведения, почтовый индекс, почтовый адрес, телефон | |||
Контакты | |||
номер домашнего телефона (с кодом) | номер сотового телефона | ||
адрес электронной почты | |||
Профессиональные площадки предуниверситария (подчеркнуть одну нужную для участия) | Отделение биотехнологий Отделение социально-экономических наук Отделение ядерной физики и технологий Отделение интеллектуальных кибернетических систем Отделение лазерных и плазменных технологий | ||
«_______» _______________ 20_____ г. дата заполнения заявки | _________________________________ подпись |
