ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ

(информационно-методическое письмо)

После хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы(ЩЖ), а также в случае медуллярного или недифференцированного рака ЩЖ препараты тиреоидных гормонов назначаются с заместительной целью.

Целевым значением ТТГ при заместительной терапии является диапазон референсных значений (0,4-4,0 мЕд/л). Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов назначается только больным высокодифференцированным раком ЩЖ (ВДРЩЖ), к которому относят папиллярный и фолликулярный рак, а также низкодифференцированный рак ЩЖ, который встречается крайне редко.

Послеоперационное ведение пациентов с дифференцированным(папиллярным и фолликулярным) раком щитовидной железы

Определение стадии заболевания после оперативного лечения необходимо для оценки индивидуального прогноза, выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

Группа низкого риска – пациенты с солитарной опухолью T1N0M0 (размером менее 2 см, без признаков экстратиреоидного распространения). Группа промежуточного риска – пациенты с опухолью T2N0M0 или первичномножественным раком щитовидной железы T1N0M0; пациенты с опухолью T2N0M0 или первичномножественным раком щитовидной железы T1N0M0. Группа высокого риска-пациенты с любой опухолью Т3, Т4, N1 или M1, персистенцией рака щитовидной железы, пациенты после паллиативных операций.

Терапия радиоактивным йодом

Показания для проведения терапии 131I определяются послеоперационной стадией заболевания.

Группа низкого риска.

Послеоперационная терапия 131I не показана. Снижение частоты рецидивов и риска летального исхода не выявлено.

Группа промежуточного риска.

Показания определяются индивидуально.

Группа высокого риска.

Послеоперационная терапия 131I показана всем больным, т. к. достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость. 

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

(Левотироксин из расчета 2,5-3 мкг/кг)

Показано подавление ТТГ ≤0,1 мЕд/л, св. Т4 – на верхней границе нормы. Поддержание ТТГ 0,5-1,0 мЕд/л показано пациентам:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
    из групп низкого и промежуточного риска при подтвержденной стойкой ремиссии; пожилые пациенты и пациенты с сопутствующей кардиологической патологией (даже при наличии признаков персистенции заболевания); из группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания после 3-5 лет супрессивной терапии.

Динамическое наблюдение

Тиреоглобулин (ТГ) – специфический высокочувствительный маркер клеток щитовидной железы. Для его определения необходимо использовать чувствительный иммунометрический анализ (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл). Динамическое наблюдение проводится:

    Через 3 мес после операции исследование ТТГ, св. Т4, ТГ для оценки адекватности супрессивной терапии и радикальности проведенной тиреоидэктомии. Через 6-12 мес– исследование ТТГ, ТГ, антител к ТГ.

На фоне супрессивной терапии уровень ТГ (базальный) должен быть неопределяемым (ниже порога функциональной чувствительности <1,0 нг/мл).

Если ТГ неопределяемо низкий необходимо исследовать уровень ТГ на фоне стимуляции ТТГ (отменяется Левотироксин на 14-18 дней, ожидается повышение ТТГ >30мМЕ/л)


Уровень стимулированного ТГ через 6-12 мес после радикального лечения

(данные для пациентов после тиреоидэктомии и радиойодтерапии)

Дальнейшее наблюдение

<1,0 нг/мл

при отсутствии антител к ТГ - дальнейшее динамическое

наблюдение на фоне супрессивной терапии через 6-12 мес,

ежегодный УЗИ-контроль, рентгенография органов

грудной клетки

1,0-2,0 нг/мл

повторное проведение стимуляционного теста через 6-12 мес

≥2,0 нг/мл

сцинтиграфия всего тела с I-131, I-123 (на фоне стимуляции

ТТГ), УЗИ шеи, рентгенография или МСКТ легких и

средостения с решением вопроса об

оперативном лечении или радиойодтерапии

О стойкой ремиссии свидетельствуют неопределяемые уровни ТГ и антител к ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ у пациентов из групп низкого и промежуточного риска.

    Присутствие антител к ТГ может стать причиной ложноотрицательного результата исследования ТГ, при этом алгоритм определения ТГ остается неизменным (с большой вероятностью при ложноотрицательном значении базального ТГ, стимулированный будет выше) Антитела к ТГ могут снижаться и исчезать у больных с полной ремиссией заболевания в течение 2-3 лет после тиреоидэктомии. При сохраняющихся в крови антителах к ТГ необходимо проводить диагностическое сканирование всего тела с I-131, I-123. Больные из группы высокого риска с неопределяемым стимулированным уровнем ТГ и антител к ТГ в течение 3-5 лет должны быть переквалифицированы в группу низкого риска. При стойкой ремиссии можно переходить на обычную заместительную терапию с поддержанием низконормального ТТГ (0,5-1,0 мЕД/л).


Послеоперационное ведение пациентов с медуллярным раком щитовидной железы


Через 2-3 мес. после операции показано исследование ракового эмбрионального антигена (РЭА) и кальцитонина


Послеоперационный уровень базального кальцитонина

Дальнейшее наблюдение

<10 пг/мл

Выполнение дополнительных методов исследования не показано. Пожизненное наблюдение пациентов с ежегодной оценкой уровня сывороточного кальцитонина.

10-150 пг/мл

Вероятнее всего - местнораспространенный процесс.

Показано по решению лечащего врача:

    УЗИ шеи; КТ шеи и органов грудной клетки; трехфазная КТ или МРТ печени с контрастнымусилением; сцинтиграфия костей скелета; МРТ костей позвоночника и таза; → хирургическое лечение в случае регионарного рецидива.

>150 пг/мл
    бессимптомные метастазы в регионарные лимфатические узлы,

отдаленные метастазы - динамическое наблюдение доклинического проявления метастазов;

    прогрессирующий местный опухолевый процесс с появлением

клинических проявлений - активное лечение (в том числе хирургическое).

Пациентам не показано:

    аналоги соматостатина и интерферона для контроля опухолевого роста; послеоперационная терапия радиоактивным йодом; рутинная цитотоксическая химиотерапия.

Хирургические осложнения: гипопаратиреоз. После тиреоидэктомии гипокальциемия возникает в одной трети случаев и длится более чем 3 месяца. Необходимо обращать внимание на симптомы гипокальциемии, а уровень общего кальция, наряду с ионизированным кальцием, необходимо оценивать на следующий день после операции и далее ежедневно до его стабилизации. В послеоперационном периоде таким больным необходимо определение уровня ионизированного кальция. Измерение уровня паратгормона в сыворотке крови может помочь в пограничных случаях и предсказать возможность нормализации уровня кальция в крови. Если появляется гипокальциемия или проявляется ее симптоматика – необходимо начинать лечение препаратами кальция совместно с альфакальцидолом или другими производными витамина Д3. Для предотвращения гиперкальциемии необходим тщательный мониторинг уровня кальция в сыворотке крови.

Подготовили: , ,  ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, 2017