Я, ______________________________________________________________

________________________________________________________________

доверяю  забирать из МАДОУ «Детский сад № 000» г. Перми своего несовершеннолетнего ребенка - _____________________________________

______________________________________________д. р.________________г.

Следующим людям:

№ п/п

Фамилия Имя Отчество

Домашний адрес

Паспортные данные

Принадлежность к ребенку

1

№

Серия

Выдан

2

№

Серия

Выдан

3

№

Серия

Выдан

4

№

Серия

Выдан

5

№

Серия

Выдан


Доверенность дана мною на срок – с 01.09.2015 по 31.08.2016 года

__________________________________/___________________________/

  Подпись  расшифровка