Организация помощи больным
острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) представляет собой группу острых вирусных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем и характеризующихся катаральным воспалением верхних дыхательных путей с симптомами инфекционного токсикоза. ОРВИ - самая распространенная группа инфекционных болезней с широким спектром инфекционных агентов. ОРВИ преимущественно вызывают вирусы, относящиеся к шести семействам: ортомиксовирусы (вирусы гриппа), парамиксовирусы (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа 1 - 4), коронавирусы, пикорнавирусы (риновирусы), аденовирусы, парвовирусы (бокавирус).
Среди ОРВИ важное значение имеет грипп. Грипп вызывает эпидемии и пандемии, характеризуется тяжелым течением, может приводить к летальным исходам.
Грипп вызывают РНК-содержащие вирусы семейства ортомиксовирусов, в котором выделяют 3 рода, к каждому из которых относят по одному виду: вирусы гриппа А, В, С, дифференцируемые по антигенным и генетическим особенностям. В зависимости от особенностей поверхностных белков гемагглютинина (НА) и нейраминидазы (NA) вирусы гриппа типа А, циркулирующие у позвоночных, подразделяют на 16 подтипов по НА и 9 подтипов по NA. Вирусы гриппа А, вызывавшие пандемии и эпидемии гриппа у людей в 20 и 21 веках, относятся к подтипам, которые обозначаются A(H1N1), A(H2N2) и A(H3N2). С 1977 г. заболевания у людей вызывают преимущественно вирусы гриппа А сероподтипов A(H1N1) и A(H3N2).
Вирусы гриппа А, циркулирующие у людей и животных, в процессе эволюции подвергаются реассортации (обмену сегментами генома), в связи с чем периодически возникают новые антигенные варианты вируса, способные преодолевать межвидовые барьеры. Примером этого послужила пандемия гриппа 2009 года, вызванная вирусом гриппа A(H1N1) pdm2009, охарактеризованным как тройной реассортант, несущий сегменты вирусов гриппа птиц, вирусов гриппа свиней и эпидемических штаммов человека.
Стандартное определение случая гриппа: грипп - острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой (с температурой 38 С и выше), общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.
Грипп начинается остро с резкого подъема температуры (до 38 С - 40 С) с сухим кашлем или першением в горле и сопровождается симптомами общей интоксикации: ознобом, болями в мышцах, головной болью, болью в глазных яблоках; насморк обычно начинается спустя 3 дня после снижения температуры тела. Кашель может сопровождаться болью за грудиной.
При легком течении заболевания эти симптомы сохраняются 3-5 дней, и больной обычно выздоравливает, но при этом несколько дней сохраняется чувство выраженной усталости, особенно у лиц старшего возраста.
Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с развитием пневмонии и (или) признаками дыхательной недостаточности: появляется одышка или затрудненное дыхание в покое (у детей до 5 лет наблюдается втяжение грудной клетки или свистящее дыхание в покое), цианоз носогубного треугольника. При тяжелых формах гриппа могут развиваться отек легких, сосудистый коллапс, отек мозга, геморрагический синдром, присоединяться вторичные бактериальные осложнения.
Грипп представляет большую опасность из-за развития серьезных осложнений, особенно у детей, беременных женщин, лиц с различными хроническими заболеваниями, метаболическим синдромом, лиц старше 60 лет и других. У таких пациентов в связи с изменениями иммунной системы, других органов грипп чаще протекает в тяжелой форме, чаще развиваются осложнения и неблагоприятные исходы.
Выделяют группы риска тяжелого течения гриппа и группы риска осложнений гриппа (ВОЗ, 2010).
Группы риска тяжелого течения гриппа:
- лица молодого возраста и лица в возрасте от 30 до 50 лет;
- лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания (астма);
- лица, страдающие сахарным диабетом;
- лица с онкологическими заболеваниями;
- лица с аутоиммунными заболеваниями, иммунодефицитом;
- лица с избыточной массой тела;
- беременные женщины;
- некоторые группы национальных меньшинств.
Группы высокого риска осложнений гриппа:
- дети до 5 лет (риск серьезных осложнений от сезонного гриппа является самым высоким среди детей младше 2 лет);
- взрослые от 65 лет и старше;
- беременные женщины;
- лица любого возраста с хроническими заболеваниями легких (например, астма, ХОБЛ);
- лица любого возраста с хроническими заболеваниями сердца (например застойная сердечная недостаточность);
- лица с расстройствами обмена веществ (диабет, ожирение);
- лица с хроническими заболеваниями почек или печени, определенными неврологическими нарушениями (включая нервно-мышечные, нейрокогнитивные и судорожные расстройства), гемоглобинопатиями или иммунодефицитом вследствие либо первичных иммунодефицитных состояний, например ВИЧ-инфекции, либо вторичных таких состояний, обусловленных приемом иммуносупрессивных препаратов или онкологическим заболеванием;
- дети, получающие длительную терапию аспирином;
- социально уязвимые группы (пациенты домов престарелых и других учреждений для хронических больных) и коренные народности.
Осложнения гриппа:
- заболевание верхних дыхательных путей (синусит, средний отит, круп);
- заболевания нижних дыхательных путей (первичная вирусная пневмония, бактериальная пневмония);
- заболевания сердца (миокардит, перикардит);
- скелетно-мышечные заболевания (миозит, острый некроз скелетных мышц -- рабдомиолиз, чаще у детей);
- неврологические заболевания (острая и постинфекционная энцефалопатия, энцефалит, фебрильные судороги, эпилептическое состояние);
- инфекционно-токсический шок;
- сепсис.
При гриппе возможно обострение хронических заболеваний.
Критериями тяжести гриппозной инфекции являются выраженность синдрома интоксикации, нестабильность гемодинамики, острая дыхательная недостаточность, нарушения в сфере сознания, пневмония.
Показаниями к госпитализации больных гриппом и ОРВИ являются:
- тяжелое состояние – гипертермия, геморрагический синдром, нарушение сознания, менингизм, менингеальные симптомы, нарушение гемодинамики, уменьшение диуреза, тошнота, рвота;
- дыхательная недостаточность, отек легких, кровохарканье;
- бронхообструктивный синдром;
- стеноз гортани;
- пневмония и другие осложнения;
- сахарный диабет и другие хронические заболевания;
- возраст;
- невозможность домашнего ухода;
- необходимость изоляции.
Наиболее частым и тяжелым осложнением гриппа является пневмония. Она может быть первично-вирусной (вирус гриппа А(H1N1)2009 поражает слизистую нижних отделов респираторного тракта, включая альвеолы), ассоциированной вирусно-бактериальной, вторичной бактериальной. Пневмония – наиболее частая причина летальных исходов при гриппе. При оказании помощи больному гриппом медицинский работник должен активно выявлять тревожные симптомы, свидетельствующие о развитии пневмонии. Такими тревожными симптомами являются головокружение, нарастание слабости, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, гипотония, снижение насыщения крови кислородом. Наличие у пациента указанных симптомов требует немедленной его госпитализации в отделении интенсивной терапии.
Выявление больных гриппом и ОРВИ и лиц с подозрением на эти заболевания проводится медицинскими работниками медицинских организаций и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность:
- при обращении к ним населения за медицинской помощью;
- при оказании населению медицинской помощи на дому;
- при ежедневном приеме детей в детские образовательные организации;
- при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больным гриппом.
Для подтверждения диагноза "грипп" и ОРВИ используются различные стандартизованные в Российской Федерации методы, позволяющие подтвердить наличие вирусов или идентифицировать инфекционный агент ОРВИ, в том числе:
- обнаружение РНК или ДНК вирусов гриппа и ОРВИ (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа 1-4, коронавирусы, риновирусы, аденовирусы, бокавирус) при исследовании мазков из носоглотки и задней стенки глотки методом ПЦР;
- выявление антигенов вируса гриппа при исследовании мазков из носоглотки методами иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализов;
- выделение вирусов гриппа методом заражения куриных эмбрионов или перевиваемых культур из отделяемого слизистой носа вирусологическим методом;
- диагностически значимое увеличение уровня (титра) специфических антител во второй сыворотке (по сравнению с первой) в 4 и более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови больного (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая - в день постановки диагноза, вторая - через 2-3 недели) при использовании серологического метода.
В соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3117-13 "Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций" лабораторное обследование в целях идентификации возбудителя гриппа и ОРВИ проводится в обязательном порядке при:
- госпитализации больного по поводу острой респираторной инфекции верхних и нижних дыхательных путей (тяжелые и необычные формы заболевания);
- заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и ОРВИ (в том числе детей до 1 года, беременных, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, метаболическим синдромом и других);
- регистрация очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в организованных коллективах детей и взрослых с числом пострадавших 5 и более человек в один инкубационный период, заболевания лиц из организаций с круглосуточным пребыванием.
В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз "грипп" может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных.
Принципы лечения гриппа и ОРВИ:
1)лечебно-охранительный режим (является профилактикой осложнений и распространения инфекции);
2)дезинтоксикация – энтеральная и парентеральная;
3)противовирусная терапия;
4)симптоматическая и посиндромная терапия:
- жаропонижающие средства (ацетаминофен, ибупрофен, напроксен;
не следует назначать ацетилсалициловую кислоту детям и подросткам),
- респираторная поддержка,
- деконгестанты,
- противокашлевые средства;
5)лечение осложнений (антибиотики при бактериальных осложнениях; глюкокортикоиды увеличивают период репликации вируса гриппа и риск инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами; небольшие дозы допустимы при надпочечниковой недостаточности).
Важное значение в лечении гриппа имеет этиотропная терапия. ВОЗ рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих функциональную активность вируса на разных этапах его репликативного цикла, как основную стратегию борьбы с гриппом в дополнение к вакцинации. Доказано, что применение этиотропных препаратов при гриппе уменьшает выраженность клинических симптомов болезни, сокращает длительность заболевания, сокращает период выделения вируса и его репродукции в носоглотке, уменьшает частоту пневмонии и других осложнений, частоту госпитализаций, потребность в механической вентиляции легких, частоту неблагоприятных исходов.
В качестве противовирусных препаратов для лечения гриппа ВОЗ рекомендует в настоящее время применение ингибиторов нейраминидазы – осельтамивира, занамивира. Эти препараты эффективаным в отношении вирусов гриппа А и В. Осельтамивир (тамифлю) выпускается в виде сиропа и капсул, применяется у детей с 2-х-недельного возраста и у взрослых. Занамивир (реленза) выпускается в виде аэрозольного спрея дискхалера, применяется у детей с 5 лет и у взрослых.
К противовирусным препаратам, активным в отношении вирусов гриппа В и В относится российский препарат умифеновир (арбидол). Мишенью на вирусе гриппа для умифеновира является гемагглютинин. По механизму противовирусного действия умифеновир является ингибитором фузии, нарушая процесс проникновения вируса гриппа в чувствительные клетки. В 2013 году ВОЗ присвоила препарату Арбидол международный код АТХ как противовирусному препарату прямого действия. Умифеновир (арбидол) используется в виде суспензии, капсул, таблеток у детей с 2-х лет и у взрослых. Резистентность вируса гриппа к уминофеновиру в настоящее время не выявлена. Препарат активен также в отношении коронавирусов, риновирусов, РС-вирусов, аденовирусов, энтеровирусов и др.
Противовирусной активностью в отношении вируса гриппа А обладают блокаторы М2-каналов вируса гриппа (амантадин, римантадин, орвирем).
У некоторых вирусов гриппа развивается устойчивость к противовирусным препаратам, что ограничивает эффективность лечения. Вирусы, полученные в последние годы от пациентов в гриппом оказались устойчивыми к амантадину и ремантадину. Для преодоления резистентности вирусов гриппа к этиотропным препаратам рекомендуется замена препарата на другой при отсутствии эффекта (оценивается через 48 часов), а также комбинированное применение противовирусных препаратов с различным механизмом действия (умифеновир + осельтамивир).
Нормативные документы по лечению гриппа и ОРВИ у взрослых:
- Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени тяжести. Приказ МЗ РФ от 9 ноября 2012 г. № 000н;
- Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе тяжелой степени тяжести. Приказ МЗ РФ от 9 ноября 2012 г. № 000н;
- Стандарт специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести. Приказ МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. № 000н;
- Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых. Клинические рекомендации. 2014 г.;
- Грипп у беременных. Клинические рекомендации. 2015 г.
Большинство больных выздоравливают от гриппа без применения противовирусных препаратов. Но многим пациентам применение противовирусных препаратов жизненно необходимо. В соответствии с Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека №01/19421-9-32 от 01.01.2001 лечение противовирусными препаратами необходимо, 1)если заболеванием требует госпитализации, 2)имеется прогрессирующее, тяжелое или осложненное заболевание независимо от предшествующего состояния, 3)если у пациента есть риск развития тяжелого заболевания. Лечение противовирусными препаратами необходимо начинать немедленно, эмпирически (не дожидаясь получения результата лабораторного исследования). У пациентов с длительным или тяжелым заболеванием лечение может принести пользу даже когда оно начато позднее 48 часов после начала заболевания. Отдельным тяжело больным возможно назначение двойных доз осельтамивира и более 5 дней (до 10 дней).
Лечение противовирусными препаратами может не потребоваться 1)лицам с легким неосложненным респираторым заболеванием, протекающим в определенный срок без лечения как типичный сезонный грипп, 2)лицам, не подверженным риску развития тяжелого или осложненного заболевания (можно рассмотреть возможность их противовирусного лечения, преимущество – сокращение продолжительности заболевания), 3) лицам, выздоравливающим после гриппа. Клиническое суждение всегда является существенной составляющей при принятии решения в отношении лечения.
Принципы выбора препарата для лечения гриппа и ОРВИ:
1)начинать лечение необходимо как можно раньше с назначения противовирусного препарата прямого действия;
2)критериям противовирусного препарата прямого действия соответствуют умифеновир (арбидол), омельтамивир (тамифлю), занамивир (реленза);
3)индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия;
4)назначения противовоспалительных препаратов возможно в комплексе с препаратами прямого противовирусного действия при наличии выраженной интоксикации (фебрильной лихорадки);
5)препараты в гомеопатическом разведении не могут применяться для лечения опасных заболеваний, таких, как грипп.
