Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто
- 30% recurring commission
- Выплаты в USDT
- Вывод каждую неделю
- Комиссия до 5 лет за каждого referral
Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская областная клиническая больница»
Цитомегаловирусная инфекция у беременных
(информационное письмо - 2016 год)
Цитомегаловирус - типичный представитель оппортунистических инфекций человека, клинические проявления при которых манифестируют только на фоне иммунодефицитных состояний. ЦМВ - представитель семейства герпесвирусов, вызывающий широко распространенную в популяции латентно текущую инфекцию.
Источник инфекции
- вирусоноситель
- больной в острой форме или в период обострения инфекции. У инфицированного человека вирус находится во внутренних органах, крови, ликворе, слюне, моче, влагалищном секрете, сперме, грудном молоке, слезной жидкости.
Пути передачи:
воздушно-капельный; половой; контактный; пероральный; парентеральный; энтеральный; вертикальный (трансплацентарный, восходящий, аспирационный); интранатальный.
Передача вирусов осуществляется через все биологические жидкости (околоплодные воды, вагинальный секрет, слюна, моча, грудное молоко и др.) .
У иммунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию манифестных форм болезни, и ЦМВ сохраняется в латентном состоянии в лимфоидных органах. При иммуносупрессии возникают различные клинические синдромы, локализация, тяжесть, распространение которых зависят от иммунного ответа организма на вирус.
В настоящее время известно, что ЦМВ сам снижает уровень клеточного иммунитета, т. е. обладает иммуносупрессивным действием.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) наиболее частая причина внутриутробных инфекций. Инфицированность взрослой популяции составляет 70 – 90%. Частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,3 до 2,45 %.
ОСОБЕННОСТИ ЦМВИ
Пожизненная персистенция в организме
Отсутствие типичной клинической картины у иммунокомпетентных лиц
До 10 -30% беременных - серонегативны
Первичная клиническая ЦМВИ возникает у 0.7 – 4% всех беременных.
Заражение плода при первичной инфекции наступает в 30 -40% случаев (до 75%).
Реактивация ЦМВИ – у 13.5% беременных, м. б. вторичное инфицирование другими штаммами вируса (известно 3 штамма).
Риск инфицирования плода, тяжесть и прогноз заболевания при врожденной ЦМВ-инфекции зависят не столько от наличия вируса в организме матери, сколько от активности инфекционного процесса в период беременности.
Наибольший риск внутриутробного ЦМВ-инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания наблюдается при первичной ЦМВ-инфекции и составляет 30 -40% (до 75%).
При вторичной инфекции в период беременности (реактивация латентной ЦМВ-инфекции или инфицирование новым штаммом вируса серопозитивной женщины) риск инфицирования плода существенно ниже. Это обусловлено тем, что у женщин, перенесших первичную инфекцию до беременности, в подавляющем большинстве случаев сформировался эффективный анти-ЦМВ-иммунитет. В результате этого риск внутриутробного инфицирования не превышает 2 %.
Входными воротами при врожденной инфекции являются плацента, плодные оболочки, внешние покровы плода, дыхательные пути, пищеварительный тракт.
При первичном заражении беременной внутриматочная инфекция обусловлена вирусемией. Инфицируются эндотелиальные клетки сосудов плаценты и фибробласты хориона, затем вирус через фетальное кровообращение попадает в органы-мишени. Распространение вируса к плоду может происходить и через амниотическую жидкость. При возвратной инфекции также нужно учитывать персистенцию вируса в эндометрии, в трубах и восходящую инфекцию. Интранатальное заражение происходит при прохождении в родах через инфицированный секрет. Ранняя постнатальная инфекция в первую очередь бывает связана с инфицированием через грудное молоко. После проникновения вируса в клетку вирусные протеины реплицируются на ДНК и активируют иммунную реакцию: выработку антител и главный фактор защиты – цитотоксические лимфоциты. Токсические продукты нарушенного метаболизма и погибших клеток вызывают интерстициальное воспаление, некроз, васкулит, дистрофические изменения в окружающей ткани.
ЦМВ способны персистировать в лейкоцитах и фагоцитах, вызывать деструкцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, резко подавлять активность клеток-киллеров, угнетать продукцию интерферона.
Клиника.
Общепринятой клинической классификации ЦМВИ не существует. Предлагается выделять следующие формы инфекции:
Клинические формы ЦМВИ
По путям и срокам заражения | Приобретенная | Врожденная | |
Первичная | Пренатальная | Интранатальная | |
По течению | Бессимптомная | Бессимптомная | |
По локализации патологического процесса | 1. Висцеральная (локализованное поражение одного, двух органов): 2. Диссеминированная: вирусный сепсис с поражением многих органов и систем | 1. Острая: б) диссеминированная (по типу сепсиса). 2. Хроническая: | 1. Висцеральная: 2. Диссеминированная (по типу сепсиса) |
Приобретенная первичная инфекция у подавляющего большинства (более 90%) детей и взрослых протекает бессимптомно и после окончания периода вирусовыделения приобретает характер латентной инфекции. И только у небольшой части инфицированных возникают клинические симптомы: сиалоаденит - увеличение слюнных желез (чаще углочелюстных) и мононукпеозоподобный синдром.
Мононуклеозоподобный синдром характеризуется умеренной лихорадкой, недомоганием, гепатоспленомегалией, увеличением шейных лимфатических узлов. Тонзиллит наблюдается редко. При исследовании периферической крови обнаруживают лимфоцитоз и атипичные мононуклеары. От инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, болезнь отличается отсутствием генерализованной лимфаденопатии, яркого тонзиллита.
Симптомы Цитомегаловирусной инфекции у беременных
Большинство женщин, инфицирующихся ЦМВ во время беременности, не имеют каких-либо клинических симптомов заболевания, и лишь у некоторых она проявляется в виде гриппоподобного или мононуклеозоподобного синдрома. Сочетание гриппоподобного синдрома с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией у беременных женщин всегда подозрительно в отношении первичной ЦМВ-инфекции.
Клинические проявления (локализованная форма): у некоторых женщин ЦМВИ может проявляться ввиде цервицита, эндометрита, сальпингоофорита. В мазках из ц/к и влагалища - лейкоцитоз при отсутствии патогенной флоры и отсутствии эффекта от антибактериальной и противовоспалительной терапии
Патология беременности, ассоциированная с ЦМВИ
Неразвивающаяся беременность
Невынашивание беременности
Фетоплацентарная недостаточность
Синдром задержки развития плода
Пороки развития плода
Многоводие
Преждевременная отслойка плаценты
Преждевременные роды
Антифосфолипидный синдром
Характер поражения плода и новорожденного зависит от сроков инфицирования и отличается многообразием проявлений от серьезных дефектов развития и генерализованных форм до бессимптомного течения инфекции.
В первой половине беременности - хориоретинит, гепатоспленомегалия, гепатит, тромбоцитопения, геморрагический синдром, гипербилирубинемия, гипотрофия, пневмония, пороки ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, кальцинаты в головном мозге), блокада проводящих путей сердца, деформация ушных раковин. Во второй половине беременности – менингит, энцефалит, хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва, нарушение слуха до глухоты, миокардит, ВПС, пневмония, анемия, тромбоцитопения, гепатит, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, гипоплазия тимуса, нефрит, ЗВУР плода и др. В дальнейшем у этих детей велика вероятность развития эпилепсии, задержки умственного и психомоторного развития, различных нарушений речи. Врожденная инфекция может протекать бессимптомно, однако в дальнейшем у 5-20 % инфицированных детей развиваются неврологические нарушения, тугоухость и снижение зрения.ДИАГНОСТИКА
Прямой метод – определение ДНК ЦМВ методом ПЦР. Метод ПЦР наиболее чувствителен для обнаружения малых количеств ДНК ЦМВ. Образцы можно взять из различных очагов, включая носоглотку, шейку матки, мочеиспускательный канал, а также мочу, сперму, слюну, слезную жидкость, кал и кровь. Тем не менее выявление вируса не указывает на характер инфекции (первичная или хроническая). Для этого необходимо проведение серологических исследований с определением титра антител класса G и М и индекса авидности антител – непрямой метод.
Об активности ЦМВИ свидетельствует выявление IgМ и/или высоких титров IgG, и /или нарастание титра IgG в 2 и более раз с интервалом 2-3 недели, и/или наличие низкоавидных IgG.
Выявление IgM указывает на первичную острую инфекцию или на реактивацию латентной инфекции либо реинфекцию новым штаммом ЦМВ при одновременном выявлении достаточного титра IgG.
Для подтверждения первичной инфекции через 3-4 нед необходимо повторное исследование сыворотки на наличие антител: при первичной инфекции происходит появление IgG на фоне IgM в повторных образцах при обнаружении в первичном образце лишь IgM. Наличие возрастающего уровня IgG в парных сыворотках без обнаружения IgM указывает на реактивацию латентной инфекции. Выявление незначительного количества IgG свидетельствует о перенесенной ранее инфекции, но не указывает на реактивацию в настоящее время.
При планировании беременности показано:
Проведение типоспецифического анализа с целью обнаружения ДНК ЦМВ в половом тракте методом ПЦР На основании серотипирования (IgM и IgG ЦМВ) определение серологического статуса с последующим контролем сероконверсии в процессе беременности (особенно у женщин с ОАГА) Беременные, серонегативные по антителам, подлежат их детекции каждые 3 месяца в процессе беременности при отсутствии клинических проявлений и всякий раз при подозрении на первичную ЦМВИ Исследование на волчаночный антикоагулянт (ВА) и/или антифосфолипидные антитела (АФЛ-АТ) ГемостазиограммаСхема лечения ЦМВ-инфекции во время беременности следующая.
Лечение в I триместре:
противовирусная терапия:
только при диссеминированной ЦМВ-инфекции - ацикловир внутривенно капельно;
иммунокоррекция:
При лечении активной ЦМВИ широко используется препарат ЦИТОТЕКТ, в котором содержатся антитела к цитомегаловирусу в высоком титре.
Цитотект выпускается в виде 10% раствора, готового к применению. Его минимальная дозировка 10 мл. Препарат вводится 3-х кратно через 1 день.
Используется также нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения — по 25-50 мл через 1 день, 3 инфузии на 1 курс.
Для лечения активной ЦМВИ у беременных можно использовать отечественный нормальный иммуноглобулин человека с повышенным содержанием антител к цитомегаловирусу. На курс лечения 15 мл иммуноглобулина, внутримышечно по схеме: в первый день и третий день — по 4,5 мл, затем на 5 и 7 день — по 3 мл
контроль: через 4 нед - IgM и IgG к ЦМВ, цервикальный соскоб на ЦМВ (ПЦР). При положительных результатах - проведения повторного курса иммунотерапии.
Лечение во II триместре:
противовирусная терапия:
Ацикловир 200 мг 4 раза в сутки, ВАЛАЦИКЛОВИР 500 мг 2-3 р/день 10 дней. При диссеминированной ЦМВ-инфекции - ацикловир внутривенно капельно;
иммунокоррекция:
цитотект (см. выше); нормальный человеческий иммуноглобулин 25-50 мл внутривенно капельно 3 раза через день,
свечи "Виферон-1" 2 раза в сутки ректально 10 дней; затем по 5 дней (2р/день) через 7 дней или 2р/день 2 р/неделю длительно (до родов)
контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ЦМВ (ПЦР), IgM и IgG к ЦМВ.
Лечение в III триместре:
Противовирусная терапия:
ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 10 дней, ВАЛАЦИКЛОВИР 500 мг 2-3 р/день 10 дней.
Иммунокоррекция:
цитотект, нормальный человеческий иммуноглобулин 25-50 мл внутривенно капельно 3 раза через день,
свечи "Виферон-2" 2 раза в сутки ректально 10 дней; затем по 5 дней (2р/день) через 7 дней или 2р/день 2 р/неделю длительно (до родов)
контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ЦМВ (ПЦР), IgM и IgG к ЦМВ.
Если активная форма ЦМВИ у беременной выявляется в последние недели гестации, то в таких случаях целесообразно осуществить дородовую госпитализацию в специализированный стационар для проведения лечения, имея в виду предупреждение как антенатального, так и интранатального инфицирования плода. Курс лечения состоит из 4-х инфузий цитотекта (10 мл на инфузию) или нормального иммуноглобулина человека для внутривенного введения (25 мл на инфузию). Введение иммуноглобулина проводится 2 раза в неделю в течение 2-х недель. Родоразрешение проходит через естественные родовые пути.
При ЦМВИ инфекции у беременных основная задача - предупредить активацию вируса. С этой целью проводят общеукрепляющую, витаминотерапию, пассивную иммунотерапию: ЦИТОТЕКТ 1 мл/кг/сутки в/в 3 введения с интервалом в 2-3 недели. Может быть также использован иммуноглобулин по 6-12 мл с интервалом 2-3 недели в течение первых З месяцев беременности.
ЦМВ, как и др. вирусы, индуцирует выработку ИНФ. Интерфероны способны подавлять внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках, обеспечивать невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток и предотвращать диссеминацию вирусов в организме. Поэтому применение препаратов ИНФ и его индукторов становится необходимой частью патогенетического лечения.
В настоящее время обоснованным является применение отечественного препарата ПАНАВИР во ll и lll триместре беременности в случае первичной ЦМВИ или ее реактивации.
Раствор панавира применяют трехкратно в течение 1й недели с интервалом 48 часов и двукратно в течение 2й недели с интервалом 72 часа в/в медленно струйно (в 1, 3, 5, 8, 11 день).
Врожденная ЦМВ-инфекция.
Для подтверждения диагноза врожденной ЦМВ-инфекции необходимо исследовать пуповинную кровь на наличие ЦМВ в крови, а также определить титр антител (IgM, IgG) к ЦМВ и сравнить с таковым у матери. При выявлении у ребенка ЦМВ либо антител класса М, а также превышении антител класса G у матери следует диагностировать неонатальную ЦМВ-инфекцию. Также исследуют слюну, мочу и соскоб с конъюнктивы методом ПЦР на ДНК ЦМВ в течение первых 3 нед жизни новорожденного и еще раз через месяц вместе с IgM и IgG к ЦМВ.
Профилактика внутриутробной цитомегаловирусной инфекции
Наиболее рациональным путем решения этой задачи (при отсутствии средств специфической профилактики), является выявление активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, их лечение вне беременности и подготовка к очередной беременности с последующим мониторингом ЦМВИ во время беременности.
Установление самого факта инфицирования ЦМВ совершенно недостаточно для каких-то заключений, так как абсолютное большинство женщин инфицировано, оставаясь при этом клинически здоровыми. Поэтому среди женщин можно выделить 3 формы инфекции:
Форма ЦМВИ | Выявляемые маркеры ЦМВИ | ||
IgМ анти-ЦМВ | IgG анти-ЦМВ | Выделение | |
Первичная ЦМВИ | Сероконверсия | ||
А. Манифестная форма | + | + | + |
Б. Бессимптомная форма. | + | + | + |
Рецидивирующая форма | + | + | + |
Персистирующая форма: | _ | + | + |
Б. Стадия латенции. | _ | + | - |
1) латентная форма ЦМВИ, при которой определяются только антитела класса IgG анти-ЦМВ
2) реактивированная форма ЦМВИ, при которой определяются специфические антитела класса IgM совместно с IgG анти-ЦМВ, причем при этой форме обычно имеется виремия и/или вирурия
3) персистирующая форма ЦМВИ, характеризующаяся вирусовыделением при отсутствии IgM анти-ЦМВ в крови.
Женщины с реактивированной и персистирующей формой инфекции отнесены в группу риска, их необходимо готовить к очередной беременности.
Лечение активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.
Установленные изменения в иммунном статусе женщин с реактивированной и персистирующей ЦМВИ, прежде всего в Т-клеточном звене иммунитета (снижение количества Т-лимфоцитов СД4+), открыли путь для применения иммунокорригирующей терапии (таблица 2). Показана перспективность применения у таких женщин тактивина, тималина, рекомбинантного альфа 2-интерферона и индукторов интерферона (препарат циклоферон). Задачей лечения женщин с активной формой ЦМВИ является ликвидация активности инфекции — прекращение вирусной экскреции и элиминация IgM анти-ЦМВ из крови, трансформация реактивированной и персистирующей форм инфекции в латентную форму. Тактивин обладает удовлетворительной эффективностью, нормализует иммунный статус и хорошо переносится
Табл. 2. Препараты, используемые для лечения активных форм ЦМВИ у женщин вне беременности
Препарат | Способ введения | Разовая доза | Продолжительность курса лечения |
Тактивин 0,01% | Подкожно 2 раза в неделю | 100 мкг | 10 недель |
Тималин | Внутримышечно 2 раза в неделю | 10 мг | 10 недель |
Циклоферон 12,5% | Внутримышечно 1 раз в неделю | 2,0 мл | 10 недель |
Иммуноглобулин человеческий нормальный | Внутримышечно через день | 4,5 мл; 4,5 мл; 3,0 мл; 3,0 мл | 7 дней |
Схема назначения тактивина: 1,0 мл 0,01% раствора вводится подкожно 2 раза в неделю на протяжении 10 недель.
По завершении курса лечения тактивином, а также другими препаратами проводится контрольное обследование на маркеры ЦМВИ. Пациенткам с сохраняющейся активностью ЦМВИ показан второй курс лечения, для которого может быть использован один из следующих препаратов — нормальный иммуноглобулин человека, тималин, виферон, циклоферон.
В прегравидарный период пациенткам с активной инфекцией с лечебной целью, а также с целью профилактики ВУИ, м. б. рекомендованы парентеральные формы Панавира. Раствор панавира применяют трехкратно в течение 1й недели с интервалом 48 часов и двукратно в течение 2й недели с интервалом 72 часа в/в медленно струйно. В результате проведенного лечения у 80% женщин прекратилась ЦМВ-виремия и/или вирурия, произошла элиминация IgM анти-ЦМВ из крови.
Возможно также применение панавира в форме ректальных свечей ежедневно н/н в течение 10 дней, с возможным повторным курсом ч/з 1 месяц. Проведение лечения в период планирования беременности позволят снизить риск обострения инфекции в гестационный период.
Необходимо оберегать беременных от контактов с детьми, больными врожденной ЦМВИ, так как они выделяют вирус во внешнюю среду до 5 лет. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ следующую беременность следует рекомендовать не ранее, чем через 2 года.
Лечение и подготовка к беременности женщин с отягощенным акушерским анамнезом позволяет обеспечить в подавляющем большинстве случаев благоприятное течение беременности и рождение здорового ребенка.
Аллерголог-иммунолог БУЗ ВО «ВОКБ»
