ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА, КАК ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ЭТАПА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Существует широкий спектр методик, позволяющих обеспечивать индивидуальный подход к реконструкции МЖ, адекватные результаты лечения РМЖ и косметический эффект. Если опухолевый процесс не более 3-4 см, имеет низкую пролиферативную активность (SPF< 5,0 или Kj 67<14) и не расположен под соском, лечение следует начинать c подкожной РМЭ с адекватной пластикой. Между тем, по мнению самих пациенток, восполнения объема и формы «рукотворной груди» совершенно недостаточно для полного счастья. Необходимо восстановление сосково-ареолярного комплекса реконструированной груди. Мало того, по мнению Н. Puonti (2015, Финляндия) молочная железа после реконструкции должна быть чувствительной. В этом плане в ее клинике производят не только реконструкцию молочной железы собственными тканями, сшивание сосудов, но и нервов. В последние годы, по инициативе пациенток, врачи стали обсуждать эту проблему, ранее считавшуюся ими малозначимой.
Такой подход к лечению РМЖ может в значительной степени увеличить долю больных, для которых потеря МЖ не будет сопровождаться тяжелым эмоциональным стрессом. Большинство специалистов выполняют реконструкцию сосково-альвеолярного комплекса (САК) спустя 4-6 мес [, ,2011; , , 2005], чаще из других мягких тканей (контрлатерального соска, малых половых губ и др.), путем татуировки, реже одномоментно из молочной железы, подлежащей удалению (итальянская школа - Dr. Roy de Vita).
Цель работы. Изучить ближайшие результаты одномоментной хирургической реконструкции САК из той же МЖ после подкожной мастэктомии и восстановления ее имплантатом.
Материал и методы исследования.
С 2013 года нами выполнено 22 свободных пересадки САК одноименной МЖ. Средний возраст 35,7 лет.
Разметку кожи САК и подкожной мастэктомии выполняли стоя до операции. Операцию начинали с отсепаровки САК по краю ареолярного круга путем расщепления дермы до сосочкового слоя из молочной железы, подлежащей удалению. Последний помещали в салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором (t - 38◦). Затем выполняли подкожную мастэктомию с аксилярной лимфодиссекцией и формированием края деэпителизированного нижнего кожного лоскута, используемого в дальнейшем для укрытия имплантата. Отсепаровывали большую грудную и зубчатую мышцы. Установленный имплант укрывали со всех сторон мышцами и деэпителизированным кожным лоскутом, фиксируя их узловыми рассасывающими швами. Вводили два активных дренажа в подкожную клетчатку и подмышечную зону. Кожные лоскуты сшивали путем наложения викриловых узловых швов на подкожную клетчатку и дерму.
Выбор места для восстановления САК проводился с учетом расположения контрлатерального соска. По трафарету (сделанному до подготовки сосково-ареолярного комплекса) на коже выполняли округлую зону деэпителизации до сосочкового слоя. После чего, подготовленный ранее сосково-ареолярный комплекс равномерно укладывали на деэпителизированый участок и фиксировали его к краям прошивными лигатурами (Рис 1). Последний укрывали спиралевидно-уложенной марлевой салфеткой с 5% метилурациловой или синтомициновой мазью
Рис 1. Сосково-ареолярный комплекс Рис 2. Сосково-ареолярный
подшит узловыми швами по периметру комплекс укрыт салфеткой
деэпителизированной зоны. спиралевидно - уложенной
с мазью и паралоном.
и паралоном (Рис 2) с тугим равномерным прижатием на 7 суток.
Результаты.
Во всех случаях одномоментная реконструкция молочной железы имплантом с пластикой сосково-ареолярной зоны позволила достичь
а) б)
Рис 3. а) Вид сосково-ареолярного комплекса б-й С.,48 лет через 1 месяц после реконструкции; б) Вид САК б-й К.,49 лет, спустя
6 месяцев.
хороших косметических результатов, заживление первичным натяжением (Рис 3), за исключением 2-х наблюдений (9,09±1,1%), у которых центральная зона некротизировалась, а в дальнейшем произошло рубцевание и заживление вторичным натяжением. У одной из последних имелся скрыто протекающий сопутствующий сахарный диабет.
Таким образом, на современном этапе стратегия лечебной тактики молочной железы должна исходить из решения трех основных задач:
обеспечение радикальности; снижение послеоперационных осложнений;
и косметической эстетике, включая восстановление сосково-ареолярного комплекса. Естественно, на первом месте должна стоять задача надёжного излечения больного от злокачественного новообразования. Это значит, что сложные восстановительные вмешательства должны быть спланированы таким образом, чтобы это не мешало основной задаче.
Выводы
Реконструкция сосково-ареолярного комплекса свободным лоскутом из молочной железы, подлежащей подкожному удалению с учетом противопоказаний, является перспективным направлением восстановительной хирургии молочной железы. В 90,91 % констатировано полное восстановление жизнеспособности сосково-ареолярного комплекса и заживление первичным натяжением, лишь в 9,09±1,1% имелся частичный некроз и заживление вторичным натяжением.Литература
, Пинчук хирургияи груди// Изд. «Книга –Плюс»,Киев, 2011, 261 с. , , Ермаков техники редукционной маммопластики у больных раком молочной железы при органосохраняющих операциях// Современные технологии в онкологии ( Материалы VI Всероссийского съезда онкологов) . Ростов на Дону, т.1, 2005,с. 396.
