РЕЗУЛЬТАТЫ ДОКЛИНИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ
История создания нового отечественного лекарственного препарата ТРОМБОВАЗИМ насчитывает более 30 лет. Идея создания препарата, ли - зирующего некротические массы и фибрин принадлежит коллективу под началом академика РАН, лауреата Государственной и Ленинской премий Рудольфа Иосифовича Салганика, когда он возглавлял Отдел молекулярной генетики Института цитологии и генетики Сибирского отделения Академии наук и проф., д. м.н. (Институт цитологии и генетики СО РАН). У истоков создания препарата стоял также коллектив ученых, физиков-ядерщиков, под руководством проф., д. ф-м. н. Ауслендера Вадима Леонидовича (Институт ядерной физики им. Будкера СО РАН). Впервые для иммобилизации биомолекул на полимерах малой и средней молекулярной массы была использована технология электронно-лучевой обработки.
Иммобилизация белковых молекул преследует две важнейшие цели: существенно снижает патогенность белков высокой молекулярной массы, устраняя аллергогенность и иммунотоксичность и обеспечивает их энтеральную биодоступность.
С помощью технологии электронно-лучевой иммобилизации происходит сшивка с полиэтиленоксидом 1500 ПЭО (связи частично электроста
тические, частично - ковалентные). В результаты протеазы оказываются, словно в муфте из ПЭО.
Созданный на основе электронно-лучевой обработки, препарат представлял собой иммобилизированные полиэтиленоксиде бактериальные ферменты - субтилизины (молекулярная масса 27,5-31 кДа). Субтилизины характеризуются высокой активностью к денатурированным и нерастворимым белкам. В кровотоке такая иммобилизированная молекула не реагирует на нативные белки, существующие в виде глобулы, а воздействует только на нерастворимые белки (полимер в виде эуглобулинового сгустка), работая как деполимераза. Наряду с фибринолитическим действием происходит и протеолиз клеточного детрита.
Практическое воплощение идеи в жизнь стало возможным после привлечения средств частного капитала группы компаний «СФМ». Итогом сотрудничества ученых Института ядерной физики им. Будкера, Институт цитологии и генетики СО РАН и частного капитала стало создание в начале 2000 годов научно-производственной компании - Сибирского центра фармакологии и биотехнологии (). Были отработаны и внедрены оптимальные технологические режимы производства препаратов на основе субтилизинов. Открылась перспектива создания не только принципиально новых тромболитиков, но и совершенно революционного препарата - энтерального тромболитика с противовоспалительными и репарационными свойствами.
Сегодня СЦФБ - фабрика с полным технологическим циклом производства биотехнологических препаратов по правилам GMP. Однако это не только производственная площадка, оснащенная самым современным оборудованием, в его состав входит и мощная лабораторная база, где проводятся доклинические исследования и валидация технологических процессов по международным нормам лабораторной и производственной практики. Оборудование соответствует международному менеджменту качества ISO 9001.
В настоящий момент, благодаря научно-производственным мощностям СЦФБ создан первый отечественный тромболитик Тромбовазим®, который является оригинальным препаратом с уникальными свойствами. Тромбовазим отличается высокой устойчивостью, чистотой, соответствующей самым высоким требованиям, возможностью длительного хранения, и, самое главное, практически полным отсутствием токсических и побочных эффектов.
2. КРАТКИЙ ОБЗОР ПРОВЕДЕННЫХ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ПРЕПАРАТА ТРОМБОВАЗИМ®
Доклинические испытания Тромбовазима® проводились в Институте фармакологии СО РАМН (г. Томск), Институте цитологии и генетики СО РАН (г. Новосибирск), НИИ биологии и биофизики (г. Томск), Федеральном академическом центре гемостаза (г. Барнаул), Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г. Новосибирск), Институте физиологии СО РАМН (г. Новосибирск), Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск).
2.1. Оценка токсичности Тромбовазима®
Исследование острой токсичности проводилось при внутривенном, внутрибрюшинном и энтеральном использовании Тромбовазима®. На основании анализа величин параметров токсичности Тромбовазим® относится согласно ГОСТ 12. 1. 007 - 76 к 4 классу (малоопасные вещества).
Исследование хронической токсичности: Тромбовазим® вводили внутрибрюшинно ежедневно в течение 14 дней. У подопытных животных не наблюдалось токсического воздействия на внутренние органы и функциональные системы организма, не отмечалось патологических изменений основных показателей форменных элементов периферической крови и средних величин биохимических показателей.
При вв капельном введении Тромбовазима® в течение 14 дней у подопытных животных не наблюдалось токсического воздействия на внутренние органы и функциональные системы организма, не отмечалось патологических изменений основных показателей форменных элементов периферической крови и средних величин биохимических показателей. Внутривенное введение Тромбовазима® собакам в дозе 20 ЕД/кг в течение 14 дней не обладает раздражающим действием на сосудистую стенку.
Изучение параметров токсичности таблетированной формы проводилось при приеме препарата в течение 30 дней. Выбранные дозы приблизительно в 4,20 и 40 раз превышали суточную дозу на кг массы для человека. Ежедневное введение Тромбовазима® в течение 30 дней не вызывало гибели животных и выраженных изменений общего состояния, средних величин процента прироста общей массы, температуры тела.
2.2. Фибринолитическое и антитромботическое действие препарата Тромбовазим® in vitro
В экспериментах «in vitro» выявлено прямое дозо-зависимое фибринолитическое действие препарата на сгусток фибрина, полученного из очищенного фибрин-мономера. Механизм действия отличен от действия плазмина, поскольку данный препарат действует и на нерастворимые белки и на клеточный детрит, препятствует полимеризации фибрин - мономеров. Тромбовазим" снижал адгезию тромбоцитов in vitro и увеличивал скорость лизиса эуглобулинового сгустка при внутривенном введении.
2.3. Тромболитическая и антитромботическая активность препарата Тромбовазим® in vivo.
Тромболитическая и антитромботическая активность препарата Тромбовазим® in vivo изучалась на модели тромбоза общей сонной артерии.
На первом этапе при внутривенном профилактическом введении Тромбовазима® внутрибрюшинно за 30 минут до эксперимента было выявлено, что через 1,5 часа в группе контроля доля животных с полной окклюзией сонной артерии составила 78%, а в группе Тромбовазима® лишь 20%. Тромбовазим® достоверно уменьшал остаточную массу тромбов через 24 часа.
На втором этапе Тромбовазим® вводили через 5 мин после удаления хлорида железа внутривенно инфузионно в течение 10 мин. Через 24 часа достоверно и существенно (в 3 раза) снижалась доля животных с полной окклюзией сонной артерии. Остаточные тромбы при этом были выявлены лишь у трети животных, получивших Тромбовазим®, а в группе контроля тромбы выявлены у 88% животных.
При профилактическом приеме per os за 4 часа до эксперимента, затем через 2 часа, далее 2 раза в сутки в группе сравнения только у одного животного через 48 часов наступила реканализация, а в группе с Тромбо - вазимом® у 57% животных. Масса остаточных тромбов на фоне терапии Тромбовазимом® была достоверно меньше (на 25%), а скорость кровотока была достоверно выше.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о выраженной тромболитической и антитромботической активности препарата in vitro и in vivo, при лечебном и профилактическом применении.
Процесс лизиса тромба исследовали с помощью УЗИ-диагностики. Тромболизис проходит несколько условных стадий: «пропитывание», «разрыхление», затем деполимеризация с образованием продуктов деградации фибрина (димеров), что подтверждает безопасность Тромбовазима® в плане эмбологенности, аналогичным образом разрушается и клеточный детрит. Образно воздействие Тромбовазима® на тромб можно представить как таяние снега в воде. С 5 суток под действием Тромбовазима® тромб начинает терять эхоплотность и с 10-12 суток становился полностью эхонегативным.
2.4. Противовоспалительный эффект Тромбовазима®
Противовоспалительный эффект показан в стандартных фармакологических моделях:
- острое экссудативное воспаление (субплантарное введение в подушечку задней лапы беспородных мышей 1%-ного раствора агара); хроническое пролиферативное воспаление (модель «ватной» гранулёмы);
- хроническое иммунное воспаление (модель артрита, вызванного адъювантом Фрейнда).
Выявлена антипролиферативная активность и влияние на экссудативный компоненты хронического воспаления. Противовоспалительное и антиэкссудативное действие наблюдалось при профилактическом и лечебном введении Тромбовазима® крысам с артритом, вызванным адъювантом Фрейнда.
Также в эксперименте на крысах было выявлено анальгизирующее и жаропонижающее действие Тромбовазима®. При оценке ульцерогенных свойств Тромбовазима® не выявлено существенного повреждающего действия на слизистую оболочку желудка.
Тромбовазим® дозозависимо снижает способность фагоцитов генерировать активные метаболиты кислорода, противовоспалительный эффект связан также с влиянием на продукцию провоспалительных цитокинов.
Введение в/в Тромбовазима® в дозе 30 ЕД/кг через 1 мин после введения эндотоксина снижает способность фагоцитов генерировать ФНО в 50 раз как in vitro, так и in vivo. Таким образом, Тромбовазим® оказывает влияние на окислительно-метаболическую и цитокин-продуцирующую функции фагоцитирующих клеток.
2.5. Кардиопротективное действие
Кардиопротективное действие оценивалось на адреналиновой модели инфаркта миокарда.
Внутрибрюшинное введение Тромбовазима® достоверно снижает количество некрозов в сердечной мышце к концу 3-х суток по сравнению с контролем - в 1,5 раза (р<0,05).
Дистрофические изменения в сердечной мышце при введении Тромбовазима® к концу 7-х суток были выражены достоверно меньше, чем в контроле (в 2,5 раза).
2.6. Фармакокинетика
Фармакокинетические параметры Тромбовазима® при энтеральном введении: биодоступность 20%. Всасывание происходит на всем протяжении тонкого кишечника, и время достижения пиковой концентрации -5 ч, что определялось по протеолитической активности плазмы.
При внутривенном введении общий клиренс препарата (CD) 1,2 мл/мин. Константа скорости элиминации при однократном введении (КЕ1) «Тромбовазима®» составляет 0,057.
Период полувыведения (Т1/2) 12 минут, но т. к. препарат попадает в кровоток не одномоментно, то в плазме длительное время присутствуют активные молекулы, способные работать на субстрате - тромбе (рис.1).
Основной путь выведения через почки в неизменном виде (80%) с сохранением специфической активности. При нарушении функции почек возможно увеличение периода полувыведения Тромбовазима*.
Частично (20%) после попадания в систему воротной вены Тромбовазим* метаболизируется в печени, не оказывая токсического действия.
Связывания Тромбовазима® с белками плазмы и форменными элементами крови не установлено. Препарат не обладает кумулятивным действием.
2.7. Выводы
На основании проведенных доклинических исследований можно сделать вывод, что клиническими значимыми являются следующие механизмы действия:
1) Тромболитический, связанный с непосредственным воздействием на фибрин и клеточную массу тромба;
2) Антиагрегантный, связанный с препятствием полимеризации фибрина и снижением адгезии тромбоцитов;
3) Противовоспалительный;
4) Кардиопротективный.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ПРОТОКОЛУ №03-04 «ОТКРЫТОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОВОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ТРОМБОВАЗИМ® ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»
4.1. Формальные данные исследования.
Клиническое исследование проводились по разрешению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по Правилам GCP в соответствии с действующими нормативными требованиями.
Дизайн: открытое рандомизированное с использованием метода параллельных групп
Дозировка: Тромбовазим® вводился per os 8т в 2 приема, 14 дней. Максимальная разовая доза - 8 таблеток. Максимальная суточная доза 10 таблеток.
1- я - группа наблюдения - лечение Тромбовазимом® (средний балл по СЕАР - 5,50);
2- я - группа сравнения - лечение Троксевазином (средний балл по СЕАР - 5,34).
Критерии отбора: пациенты 40-75 лет мужского и женского пола с ХВН (III-VI степень по международной классификации СЕАР), сахарный диабет был достаточно распространенным явлением.
3.2. Цель и задачи исследования
Цель: изучить эффективность и безопасность терапии Тромбовазимом® у больных хронической венозной недостаточностью.
Задачи:
1) Оценить изменения степени венозной недостаточности при 14-дневном курсе лечения Тромбовазимом® по данным объективного и клинического обследования в день поступления и на 15-й день после начала лечения;
2) Оценить частоту и выраженность осложнений;
3) Изучить влияние Тромбовазима® на показатели гемостаза.
3.3. Результаты
При сравнительной оценки эффективности лечения ХВН выявлено следующее:
Лечение в течение 20 дней обеих группах было эффективным. Интегрированный показатель СЕАР, наиболее точно отражающий клиническое состояние больных, имел положительную достоверную динамику (р<0,01) в обеих группах (рис. 2).
Показатели:
Площадь трофических язв: в обеих группах уменьшение площади поражения (р<0,01), но в группе Тромбовазима* общая площадь на 20-й день была в 2 раза меньше, а общая площадь поверхности трофических язв уменьшилась на 94%.
Динамика функциональных показателей реолимфовазографии и лазерной допплеровской флоуметрии, факультативно проводилась лимфостинциграфия.
В группе Тромбовазима® скорость и объём венозного и лимфатического оттока достоверно увеличились (р<0,001), а динамическое сопротивление венозному и лимфооттоку уменьшилось (р<0,001). В группе Троксевазина достоверно увеличились только показатели скорости венозного и лимфатического оттока (р=0,002 и р=0,001, соответственно), а также объём венозного оттока (р=0,002). По показателю динамического сопротивления лимфовенозному оттоку Тромбовазим® показал одинаковую с Троксевазином эффективность, хотя и не относится к препаратам с венотонизирующим действием.
Итого: выявлен чёткий положительный эффект от терапии Тромбовазимом® на лимфодренажную функцию и венозный кровоток, в том числе, в капиллярном русле.
Изменения в количестве лейкоцитов в обеих группах были статистически недостоверны. А вот уровень фибриногена, как показателя воспалительного процесса, достоверно снизился только в группе лечения Тромбовазимом* (р=0,0001).
3.4. Нежелательные и побочные явления
В обеих группах не было отмечено серьезных нежелательных явлений. В группе Троксевазина было отмечено 2 побочных эффекта (тяжесть в эпигастрии), но никаких дополнительных лечебных мероприятий не потребовалось.
3.5. Выводы:
1) Тромбовазим эффективен в лечении тяжёлых форм ХВН.
2) Достоверное позитивное действие Тромбовазима® на состояние лимфообращения у больных с хронической венозной недостаточностью.
3) Позитивное влияние Тромбовазима® на скорость заживления трофических язв при ХВН.
4) При лечении Тромбовазимом® отмечено достоверное улучшение клинического статуса больных по всем анализируемым показателям клинической шкалы СЕАР.
5) Выбранные дозы Тромбовазима® достаточны для получения терапевтического эффекта при ХВН.
6) В данных дозах Тромбовазим® не вызывал геморрагических осложнений, не влиял на показатели гемостаза.
Таким образом, Тромбовазим® является эффективным и безопасным средством для лечения хронической венозной недостаточности.
