ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И

ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В АРМЕНИИ НА ЭТАПЕ ГЛОБАЛЬНОЙ ЛИКВИДАЦИИ

ИНФЕКЦИИ

А. Р. БАДАЛЯН

Ереванский Государственный Медицинский Университет им. М. Гераци, кафедра эпидемиологии

Ключевые слова: острый вялый паралич (ОВП), полиомиелит, вакцинноассоцированный паралитический полиомиелит (ВАПП),  неполиомиелитный энтеровирус


Введение

       Полиомиелит – острая общелихорадочная болезнь вирусной этиологии с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся разнообразием клинических форм от абортивных до паралитических, сопровождающихся преимущественным поражением серого вещества спинного мозга [1,5]. Полиомиелит относится к числу инфекционных болезней, который планируется ликвидировать в ближайшие годы и является одним из показательных заболеваний, неоспоримо доказывающих роль человеческого фактора в плане контроля и профилактики инфекционных заболеваний.

       В 1974г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) начала осуществление Расширенной Программы Иммунизации (РПИ) с целью резкого сокращения заболеваемости основными детскими инфекциями, в том числе и полиомиелитом.

       Создание эффективных вакцин против полиомиелита, особенно, живой, позволило Всемирной Ассамблее Здравоохранения в мае 1988г. принять решение о глобальний ликвидации полиомиелита. Следствием данного решения явилось снижение заболеваемости полиомиелитом на 99% и вытеснение циркуляции одного из трех серотипов возбудителя дикого полиовируса.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

       Согласно резолюции ВОЗ в июне 2002г. Республика Армения была сертифицирована как страна свободная от полиомиелита.



Актуальность

Эффективный  эпидемиологический надзор и высокий уровень охвата прививками, являются основными мероприятиями для поддержания статуса территории, свободной от полиомиелита [7].

               В Армении последний случай полиомиелита был зарегистрирован в 1995г. С тех пор, не было зарегистрировано ни одного случая полиомиелита, вызванного диким штамом полиовируса.

Стратегией эффективного эпидемиологического надзора является надзор за острыми вялыми параличами (ОВП), поскольку выявление ОВП является критерием для подтверждения факта элиминации индигенных случаев болезни и прекращения циркуляции дикого полиовируса, поддержание высокого уровня охвата детей плановыми прививками полиовирусной вакциной, а также своевремнное выявление завозных случаев полиовируса из эндемических территорий.

Основным симптомом полиомиелита является остро возникающий вялый паралич, который наблюдается и при других заболеваниях, таких как, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, детский церебральный паралич, энтеровирусный менингит, вызванный вирусом Коксаки или ECHO и т. д [8]. Следовательно, учитывая трудности дифференциальной диагностики, различный уровень квалификации врачей и необходимость ширикого лабораторного исследования, ВОЗ приняла решение обследовать всех детей до 15 лет с ОВП, независимо от преднадлежности этих случаев по клиническим данным как к полиомиелиту так, и, к другим заболеваниям с последующим расчетом показателя двух случаев ОВП на 100 000 детей указанного возраста, что является одним из основных целевых индикаторов [6].

Естественно, что в период глобальной ликвидации полиомиелита данная система эпидемиологического надзора, включающая регистрацию и вирусологическое обследование больных с ОВП имеет решающее значение, и отсутствие достоверных и надежных данных о прекращении циркуляции дикого вируса даже в одной стране мира может свести на нет неимоверные усилия, предпринятые во всем мире.

Свидетельством того является вспышка полиомиелита в 2010г. в Таджикистане, где было зарегистрировано 458 лабораторно подтвержденных случаев полиомиелита. Дикий полиовирус типа 1 индийского (регион Утaр-Прадеш) происхождения, был занесен в засертифицированную и считающуюся свободной от полиомиелита территорию Таджикистан [11]. Одной из основных причин возникновения данной вспышки является низкий уровень эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП.

Вышеизложенное  является доказательством того, что пока существует циркуляция дикого полиовируса в мире, нельзя исключить возможность завоза вируса на территории, свободные от этого заболевания [4].

Цели и задачи

Целью настоящей работы является проведение активного эпидемиологического надзора за циркуляцией полиовируса среди населения, путем исследования материала от больных острыми вялыми параличами, контактировавших лиц, и от детей групп риска (дети из домов ребенка) на территории Республики Армения.

Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:

Провести анализ качества и эффективности эпидемиологического надзора за полиомиелитом, ОВП и другими инфекциями энтеровирусной этиологии на территории РА. Оценить целевые критерии эпидемиологического надзора за ОВП. Изучить распространенность и поло-возрастное распределение неполиомиелитных ОВП среди детей до 15 лет. Провести сравнительный анализ выявляемости ОВП после усиления надзора по эпидемиологическим показаниям. Обосновать целесообразность осуществление надзора за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды на территории РА. Материал и методы

Материалом исследований являлись  800 проб фекалий от больных ОВП и контактных лиц, и 60 проб фекалий здоровых детей из группы риска (воспитанники домов ребенка) собранных за период с 2003-2012 гг.

Выделение и идентификацию полиовируса проводили с помощью стандартных вирусологических методик, рекомендованных ВОЗ [14] с использованием культур клеток RD, L20B, Hep-2. Идентификацию выделенных вирусов осуществляли с помощью реакции нейтрализации с использованием поликлональных иммуных антисывороток к ПВ 1, 2 и 3 и диагностических сывороток к энтеровирусам (Билтховен, Голландия). Для верификации и дальнейшей внутритиповой дифференциации пробы отправлялись в  Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. (г. Москва) и в Национальный центр по контролю и профилактике заболеваний (г. Тбилиси).

Были использованы еженедельные отчетные формы предоставления данных по полиомиелиту и ОВП в ВОЗ, на основе которых была создана база данных ОВП в Microsoft Office Excel, заключительная классификация ОВП проводилась Республиканской комиссией по диагностике полиомиелита на основе клинических, эпидемиологических и вирусологических данных.

Для расчета показателей заболеваемости была использована база демографических данных Национальной Статистической Службы РА.

Статистическую обработку проводили с использованием средних величин.


Анализ полученных результатов

Анализ эффективности системы эпидемиологического надзора за ОВП за период с 2003-2012гг. свидетельствует о том, что за все годы наблюдения практически по всем основным показателям она соответствовала критериям ВОЗ. Ежегодный показатель заболеваемости с синдромом ОВП колебался от 1,72 (в 2003г.) до 4,91 (в 2012г.) на 100 000 детей до 15 лет. Случаи ОВП выявлялись на территории каждого марза Армении. С 2003 по 2012гг. в Республике Армения было зарегистрировано 148 случаев ОВП. Из них у 9 (6%) больных выделены неполиомиелитные энтеровирусы (НПЕВ) такие как ECHO 12, 13, 14, 25 и Коксаки B и 3 нетипируемых. Исследованы 673 пробы фекалий у контактных лиц, выявлено 20 (3%) неполиомиелитных энтеровирусов, таких как ECHO 7 (2), 25 (2), 6 (1), 14 (1), 30 (1), 11 (1),  Коксаки А9 (1) и 11 нетипируемых. У 4 детей с ОПВ выявлены вакцинные штаммы полиовируса - в 2 случаях полиовирус 2-го типа, в одном случае 3-го типа и один сочетанный 2-го и 3-го типов одновременно. Однако ни один из четырех случаев ОВП не классифицирован как вакцинноассоцированный паралитический полиомиелит (ВАПП), т. к. клинические осмотры не выявили резидуальных параличей конечностей через 60 дней от начала заболевания [13]. Наибольшее количество случаев ОВП зарегистрировано в г. Ереване 54 (36,4%), Ширакском (13,5) и Армавирском марзах 13 (8,7%). Средний возраст детей с ОВП составляет 6 лет. Из 148 случаев ОВП в 92-х, что составляет 62,2% дети мужского пола, в 56-ти, что составляет 37,8% дети женского пола. Среднее значение показателя расследования случаев ОВП в течение 48ч [12] с момента регистрации равен 1,07, что свидетельствует о своевременности расследования > 80%. Среднее значение показателя взятия проб кала в течение не более 14 дней равно 6 (дней), т. е > 80%. Средний показатель НПЕВ, показывающий готовность лаборатории обнаруживать энтеровирусы, за 2003-2012гг. составляет 5%, что ниже целевых 10%.  Из 148-ми случаев неполио-ОВП 98, были отнесены к синдрому Гийена-Барре (полинейропатии), 13 к поперечным миелитам, 7 к травматические нейропатиям, 26 к параличам вызванными неизвестными причинами, что составляет 66,2%, 8,7%, 4,7% и 17,5% соответственно. Остальные случаи относятся к новообразованиям и не ОВП (паралич Белла и энцефалит, энцефаломиелит).

Из 148-ми больных с ОВП 139 больных было привито против полиомиелита, что составляет 94%.

Среди привитых заболевших в 131-ом случае, что составляет 88,5% ОВП развились в отдаленные от прививок сроки (2 месяца и более). Только в 10-ти случаях, что составляет 6,7%, паралич развился в течении 30 дней после введения последней дозы ОПВ.

За период с 2003-2012гг. надзор за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды не проводился. В 2005-2007гг. было обследовано 60 проб фекалий у детей посещающих детские домах г. Еревана и было выявлено 3 НПЭВ.

Заключение

Низкий уровень выявляемости ОВП в некоторых марзах (немые территории), связан с нетрадиционностью этого вида надзора. Изначально понимание его концепции было затруднено, и потребовалась большая организационная и разъяснительная работа для врачей клинического профиля относительно правомерности такого подхода к надзору за полиомиелитом. Одной из нозологических форм, с которым необходимо дифференцировать полиомиелит, является синдром Гийена-Барре, частота выявляемости которого составляет 1 на 100 000 детей до 1 года [9,10]. В 2010г. после случаев полиомиелита в Таджикистане, была внедрена система еженедельной отчетности ОВП и основана система обратной связи анализа эпидемиологической ситуации по полиомиелиту в мире, результатом которой стала увеличение общего показателя ОВП по Армении. Одним из достижений является выявление ОВП в немых территориях, например в марзе Вайоц Дзор за период с 2003 по 2009 гг. не было зарегистрировано не одного случая ОВП, первый случай зарегистрирован в 2010г. Отсутствие данных из объектов внешней среды [3] и малое количество исследования детей – воспитанников учреждений закрытого типа [2], дает скудные представления о циркуляции энтеровирусов, а для поддержания статуса территории свободного от полиомиелита необходимо внедрение системы эпидемиологического надзора за энтеровирусами [15].

Список использованной литературы Կ. Մ. Դեղձունյան, Ա. Ձ. Համբարձումյան ՛՛ Համաճարակագիտություն՛՛, Երևան, 1999, էջ-162. , ,   Экскреция вакцинных полиовирусов у детей – воспитанников учреждений закрытого типа. Журн. Инфектол. 2010, 1: 28-33. , , и др. Проблемы ликвидации полиомиелита. СПб, 2008. , ,   Надзор за полиомиелитом и энтеровирусной инфекцией на ряде территорий Росииской Федерации. Журн. Микробилогии, 2011, N 6, C32-36.   Руководство по частной эпидемиологии. т.1 – Москва: Медицина,  2002. – 237-250. Child Health Division Deapartment of Family Welfare MOH, New-Delhi, rveillance of Accude Flaccid Paralysis, Third Edition, 38-44 Grassly N. C. The final stages of the global eradication of poliomyelitis.// Philosophical Transactions of the Royal Society B - London: 2013. – Vol 368 no 1623 20120140. Herrero L. J., Lee C. S., Huеrrelbrinik R. J. et al. Molecular epidemiology of enterovirus 71 in peninsular Malaysia, 1997-2000. Arch. Vi-rol.2003, 148: 1369-1385 MarxA., Glass J. D., Sutter R. W. Differntial diagnosis of acute flaccid paralysis and its role in poliomyelitis surveillance. Epidemiol. Re. 2000, 22: 298-316 Morris A. M., Elliott E. J., D’Souza R. M. et al. Acuеte flaccid paralysis in Australian children. JPaediatr. Child. Health. 2003, 39: 22-36  Polio weekly global update (WHO). 19 January 2011. WHO. Accute flaccid paralysis (AFP) surveillance: the surveillance strategy for poliomyelitis eradication. Wkly Epidemiol. Rec. 1998, 73: 113-117  WHO.1995 (document WHO/EPI/GEN/95.01)  World Health Organization. 2004.Polio laboratory manual. WHO/IVB/04.10. World Health Organization, Geneva, Switzerland. Yang F., Ren L., Xiong Z et al. Enterovirus 71 outbreak in the Peoples’s Republic of China in 2008. J Clin. Microbiol. 2009, 47:2351-2352.

ՊՈԼԻՈՄԻԵԼԻՏԻ ԵՎ ՍՈՒՐ ԹՈՐՇՈՄԱԾ ԿԱԹՎԱԾԱՀԱՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՀԱՄԱՃԱՐԱԿԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ, ՎԱՐԱԿԻ ԳԼՈԲԱԼ ՎԵՐԱՑՄԱՆ ՓՈՒԼՈՒՄ

Ա.Ռ.ԲԱԴԱԼՅԱՆ

Մ.Հերացու անվան Երևանի Պետական Բժշկական Համլսարան, համաճարակաբանության ամբիոն

Բանալի բառեր`սուր թորշոմած կաթվածահարություն (ՍԹԿ), պոլիոմիելիտ, պատվաստում-համակցված կաթվածային պոլիոմիելիտ (ՊՀԿՊ), ոչ պոլիոմիելիտային էնտերովիրուս

Իրականացվել է 2003-2012 թթ. Հայաստանի Հանրապետությունում սուր թորշոմած կաթվածահարությունների (ՍԹԿ) համաճարակաբանական վերահսկողության վերլուծություն: Գրանցվել է ՍԹԿ 148 դեպք. Հետազոտվածներից  9-ի մոտ, որը կազմում է  6%, հայտնաբերվել են ոչ պոլիոմիելիտային էնտերովիրուսներ, ինչպիսիք են՝ ECHO 12, 13, 14, 25 և Կոկսակի B և 3 չտիպավորվող: ՍԹԿ-ով 4 երեխայի մոտ հայտնաբերվել են պոլիովիրուսի պատվաստումային շտամներ, որից  2 դեպքում անջատվել է պոլիովիրուսի 2-րդ տիպը, մեկում` 3-րդ տիպը և 1 դեպքում համակցված 2-րդ և 3-րդ տիպերը միաժամանակ:  Գրանցված 148 դեպքերից ամենատարածված նոզոլոգիական ձևը Հիյեն-Բարրեյի համախտանիշն է (պոլինևրոպաթիա) 98 դեպք,  միջաձիգ միելիտ 13 դեպք, վնասվածքային նեևրոպաթիա 7 դեպք, և անհայտ պատճառի կաթվածահարություն 26, որը կազմում է համապատասխանաբար՝ 66,2%, 8,7%, 4,7% և 17,5%: Վերահսկողությունը բոլոր ցուցանիշներով համապատասխանում է ԱՀԿ չափանիշներին: Պոլիոմիելիտի համատարած վերացման ծրագրի իրականացման համար անհրաժեշտ է էնտերովիրուսների հսկողության համակարգի ներդրումը:

EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF POLIOMYELITIS AND ACCUTE FLACCID PARALYSIS  AT THE INFECTION GLOBAL ERADICATION STAGE

A. R.BADALYAN

Yerevan State Medical University after M. Heratsi, department of Epidemiology

Key words:  acute flaccid paralysis (AFP), poliomyelitis, vaccine associated paralytic poliomyelitis (VAPP), non-poliomyelitis enteroviruses

Analysis of epidemiological surveillance of acute flaccid paralysis (AFP) for 2003-2012 has been implemented in Republic of Armenia. 148 cases of AFP were registered in the mentioned period of time. Non-polio enteroviruses, such as ECHO 12, 13, 14, 25 and Coxackie B and 3 unidentified types were isolated in 9 patients (6%). Among 4 children with AFP, vaccine strains of polioviruses has been isolated,  i. e. the 2nd type of poliovirus was isolated from 2 cases, the 3rd type - from one cases, and the combination of the 2nd and 3rd  types –from one case. The most prevalent nosologic form among 148 cases are the following: Guillain-Barre syndrome (polyneuropathy) - 98 cases, transverse myelitis – 13 cases, traumatic neuropathy – 7 cases and paralysis of unknown etiology – 26 cases, making 66,2%, 8,7%, 4,7% and 17,5% respectively.

All the criteria of the surveillance comply with the WHO requirements. There is a need to establish the enterovirus surveillance system to implement the worldwide program of poliomyelitis eradication.