Личная карточка слушателя курса повышения квалификации

Департамент образования города Москвы

Государственное бюджетное образовательное учреждение города Москвы дополнительного профессионального образования

(повышения квалификации) специалистов

городской методический центр

Департамента образования города Москвы

Личная карточка слушателя курса повышения квалификации

По программе: «Основные подходы к решению проблем профилактики негативных проявлений среди обучающихся»

Сроки проведения занятий: 28 сентября – 2 ноября 2016 года

Фамилия, имя, отчество (указать полностью в родительном и дательном падежах):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Паспорт (серия, номер, когда и кем выдан): _______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического места проживания: __________________________________________

_____________________________________________________________________________

Год рождения: __________ Образование: __________________________________________

Когда, какое учебное заведение окончил, специальность по диплому: __________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительное образование: ___________________________________________________

Ученая степень, звание: ________________________________________________________

Место работы: ________________________________________________________________

Должность: ___________________________________________________________________

Квалификационная категория: ___________________________________________________

Преподаваемый предмет (профессия): ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Год начала: трудовой деятельности ______________________________________________;

педагогической деятельности ______________________________________________;

работы в данной должности  ______________________________________________.

Награды, достижения: __________________________________________________________

Контактные данные:

рабочий телефон _______________________________

мобильный телефон ____________________________

домашний телефон _____________________________

электронная почта ______________________________

Дата заполнения: «___» _____________20____ г.

Подпись слушателя _________________________/_____________________________