Информированное добровольное согласие

на медицинское обследование в

Я, _________________________________________________________________________________________________,  «_____»___________________ ______г. 

  (Ф. И.О. полностью)  (дата рождения)


  Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет


Я,_______________________________________________________паспорт:_______________________________________________________________  выдан:__________________________________________________________________________________________являюсь законным представителем  (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка ________________________________________________________________________________

  (Ф. И.О. полностью) 

В соответствии со ст.20, ст.21  и ст. 54 ФЗ № 000 от 01.01.2001 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю своё согласие на медицинские осмотры и консультативный прием в .

Мне разъяснено, что объем обследований включает:

- опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;

- антропометрические исследования;

- осмотр врача по спортивной медицине и ЛФК, врачей-специалистов: офтальмолога, невролога, оториноларинголога, травматолога-ортопеда, стоматолога, других специалистов по показаниям;

- функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография;

-  лабораторные методы обследования;

- медицинский массаж и лечебная физкультура.

Я понимаю, что состояние здоровья (представляемого) может потребовать назначения дополнительных методов исследований и может ограничивать возможности занятиями отдельными видами спорта.

Я не возражаю против оказания (представляемому) необходимой медицинской помощи во время тренировок и соревнований.

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем (представляемого), в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях и принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средствах.

Я подтверждаю, что имел(а) возможность обсудить с врачом все вопросы, связанные с программой обследования (представляемого) и получил(а) исчерпывающие ответы на интересующие меня вопросы.

Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами, установленными в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать.

В соответствии с ФЗ г. «О персональных данных» подтверждаю своё согласие на обработку информации, содержащейся во Врачебно-контрольной  карте физкультурника.

Настоящее согласие дано мной «_____» ____________20___г. и действует бессрочно, в случае если согласие не отозвано в письменной форме.

Контактный телефон __________________________________

Подпись спортсмена или законного представителя ___________________________