Карта сопровождения замещающей семьи

КАРТА СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАМЕЩАЮЩЕЙ СЕМЬИ

1. Сведения о замещающих родителях

Ф. И.О.

Дата

рождения

Форма семейного устройства

(опека, попечительство, усыновление/

удочерение)

Документ, подтверждающий

форму семейного устройства

Документ, удостоверяющий личность паспорт (серия, №, кем и когда выдан, дата)

Место проживания

Место работы, должность

Контактный

тел.

отец

мать

2. Сведения о подопечных детях

№ п/п	Ф. И.О.	Дата рождения	Социальный статус	Документ, подтверждающий социальный статус	Откуда прибыл (вид учреждения, период нахождения)	Документ, удостоверяющий личность: св-во о рождении (серия, №, кем и когда выдан)	Адрес закрепленного жилья	Место учебы, класс /группа	Медицинские особенности
1
2
3
4
5

3. Сведения о членах замещающей семьи, проживающих вместе

№ п/п	Ф. И.О.	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Род деятельности	Контактная информация	Дополнительные сведения
1
2
3
4
5

4. Сведения о биологических родителях и близких родственниках подопечного ребенка

Ф. И.О.	Дата рождения	Документ, подтверждающий социальный статус	Место проживания	Род деятельности	Контактная информация
мать
отец
брат
сестра
бабушка
дедушка
тетя
дядя

5. Особенности подопечного ребёнка, на которые необходимо обратить внимание (характеристика и рекомендации воспитателя): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

6. Психологическая атмосфера в биологической семье: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Травмы, пережитые в прошлом (заключение психолога):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СОГЛАШЕНИЕ № __________

О СОПРОВОЖДЕНИИ ЗАМЕЩАЮЩЕЙ СЕМЬИ

г. Горно-Алтайск «_____» _______________20____ г.

Казенное образовательное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей Республики Алтай «Школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, им. », именуемое в дальнейшем «Школа-интернат», , действующей на основании Устава, с одной стороны, и Гражданин (гражданка) ____________________________________________________________________________ Ф. представителя ребенка) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________________________________именуемой в дальнейшем «Гражданин», с другой стороны, руководствуясь Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 г. N 423 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан», законом Республики Алтай от 01.01.2001 г. N 2-РЗ "Об организации и осуществлении деятельности по опеке и попечительству на территории Республики Алтай", «Положением о сопровождении замещающей семьи", утвержденным приказом №______от «_____» ______________2015 г., заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет соглашения.

1.1. Сопровождение устанавливается над семьей, взявшей на воспитание ребенка,

__________________________________________________________________________________

Ф. И.О. ребенка

2. Права и обязанности сторон.

2.1. Школа-интернат обязуется:

2.1.1. Организовать в пределах своих полномочий услугу «сопровождение замещающей семьи»:

программы сопровождения

2.1.2. Обеспечить доступность реализации индивидуальной программы сопровождения замещающей семьи.

2.2. Гражданин обязуется:

2.2.1. Предоставлять достоверную информацию о себе, своей семье и ребенке (детях) в объеме необходимом для организации сопровождения замещающей семьи.

2.2.2. Своевременно сообщать об изменениях контактной информации подопечного и семьи.

2.2.3. Выполнять рекомендации и обеспечивать присутствие членов семьи в коррекционно - развивающих и других мероприятиях, организуемых в рамках сопровождения.

3. Ответственность сторон.

3.1. Ответственность Школы-интерната.

3.1.1. Школа-интернат несет ответственность за неразглашение полученных от Гражданина конфиденциальных сведений, касающихся Гражданина, членов его семьи и ребенка (детей) принятых на воспитание в семью.

3.1.2. Школа-интернат несет ответственность за качество и своевременность исполнения индивидуальной программы сопровождения замещающей семьи.

3.2. Ответственность Гражданина.

3.2.1. Гражданин несет ответственность за достоверность предоставленной информации.

3.2.2. Гражданин несет ответственность за соблюдение и выполнение рекомендаций Школы-интерната, индивидуальной программы сопровождения замещающей семьи.

4. Срок действия соглашения.

4.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента его подписания и действует до момента исполнения Сторонами своих обязательств по Соглашению.

4.2. Любые изменения и дополнения к настоящему Соглашению действительны лишь при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны сторонами. Приложения к настоящему Соглашению составляют его неотъемлемую часть.

4.3. Настоящее Соглашение составлено в двух подлинных экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

4.4. В случаях, не предусмотренных настоящим Соглашением, Стороны руководствуются действующим гражданским законодательством.

5. Реквизиты и подписи сторон:

Школа-интернат

Гражданин

КОУ РА «Школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, им. »

Адрес: 649002, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический,113

Тел. 8-(388 22) 6 48 35; 6 48 34

В ГРКЦ НБ РЕСП. АЛТАЙ БАНКА РОССИИ Г. ГОРНО-АЛТАЙСК

ФИО: ____________________________________

_________________________________________

Дата рождения: ___________________________

Паспорт: серия ________ № ______________

Выдан: __________________________________

_________________________________________

Дата выдачи: __________________

Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________

__________________________________________________________________________________

Тел. моб. ________________________________

_________________________________________

Тел. раб. _________________________________

_________________________________________

Директор

Гражданин

_________________ ()

«_____» _______________________ 20______г.

_________________ (____________________)

«_____» ______________________20______

Директору КОУ РА «Школа-интернат

для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, им. »

от ___________________________________

___________________________________

(Ф. )

проживающего (ей) по адресу:

______________________________________

Контактный телефон:

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Я,_____________________________________________________________________________(Ф. И.О. гражданина)

прошу оказать услугу в виде сопровождения моей семьи _______________________________________

_________________________________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие на совместную работу со специалистами КОУ РА «Школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, им. », на проведение бесед, консультаций и иной психологической работы наедине с детьми, на обработку моих персональных данных в целях осуществления сопровождения ребенка и семьи.

С положением об услугах по сопровождению замещающей семьи ознакомлен.

«____» ________________ 20 _____ г. Подпись_______________________

Индивидуальная программа сопровождения замещающей семьи

№ ______ от «___» _________ 20 ___ г

Срок, на который разработана индивидуальная программа сопровождения замещающей семьи

_________________________________________________________________________________________.

Основные проблемы, с которыми столкнулась замещающая семья

Цель индивидуальной программы сопровождения замещающей семьи

Задачи по сопровождению семьи, на решение которых нацелена данная программа.

Дата корректировки индивидуальной программы сопровождения замещающей семьи (если корректировка имела место) ________________________________________________________________. Причина осуществления корректировки индивидуальной программы социальной реабилитации семьи, находящейся в социально – опасном положении.

№ п/п	Мероприятия	Сроки	Ответственный	Отметка о выполнении

С индивидуальной программой сопровождения моей семьи ознакомлен(а) и согласен(на)

__________________________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Заключение по результатам реализации индивидуальной программы сопровождения замещающей семьи

№ ______ от «___» _________ 20 ___ г

________________________________________________________________________________________

проживающей______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________в период с__________________________ по ________________________________________________

1. Формы и направления работы с семьей в период с ___________________ по ___________________:

Оказанные услуги (какую конкретную помощь семья получила):

1. Информационная: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Материальная: _________________________________________________________________________________________

3. В трудоустройстве: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Правовая: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Педагогическая: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Медицинская: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Психологическая: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Результат работы (Какие положительные изменения в процессе оказания социальных услуг наблюдаются в семье (повышение уровня эмоционального благополучия, привязанность в семье, повышение социально направленной активности, преобладание позитивных высказываний при характеристике ребенка (детей), изменение в формировании навыков общения и т. д.) _____________________________________________________________________________________________________

3. Рекомендации по дальнейшему сопровождению:

3.1. Снять с сопровождения семью ___________________________________________________________

3.2. Продолжить работу с семьей_____________________________________________________________

Специалист _____________________________________________________________________________

Директор ______________________ ()

подпись

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы