УДК 617.735-002-02:616.379-008.64]:617.7-089.8
Объем витреоретинальных вмешательств при пролиферативной диабетической ретинопатии
, , -Асталь, ,
Казахский НИИ глазных болезней
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия, отслойка сетчатки, гемофтальм.
Патогенетически обоснованным методом лечения далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) является витреоретинальная хирургия [1-5]. Одним из основополагающих моментов общепринятой техники витреоретинальной хирургии у таких пациентов является тщательное удаление остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки после тотальной витрэктомии [6].
Однако из-за этого увеличивается продолжительность витрэктомии, характер и частота интра - и послеоперационных осложнений. В связи с этим ряд авторов считает нецелесообразным проведение витрэктомии у этих больных в связи с их тяжелым соматическим статусом и неблагоприятным функциональным прогнозом [7]. В то же время имеются сообщения о том, что одним из основных факторов, стимулирующих пролиферацию при ПДР, является нарастающий тракционный компонент [8, 9].
Цель - проанализировать объем необходимих вмешательств для витреоретинальной хирургии при пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР).
Методы. Под наблюдением находилось 105 пациентов с ДР, прооперированых в КазНИИ глазных болезней за период с 2009 по 2011 год. Среди них по поводу тракционной отслойки сетчатки – 48 (45,71%) пациентов, тракционно-регматогенной отслойки сетчатки - 21 (20,0%) больной, диабетического гемофтальма - 24 (22,85%) больных, ПДР с активной неоваскуляризацией и тракционной деформацией макулы - 7 (6,66%) пациентов и диабетического макулярного отека c тракционным компонентом - 5 (4,76%) больных. У всех пациентов закрытая субтотальная витрэктомия (ЗСВ) выполнялась по стандартной методике трех 20-G и 25-G «портов» на витреоретинальной установке Millenium (Bausch & Lomb). У 60 пациентов (57,14%) витрэктомия проводилась в сочетании с факоэмульсификацией катаракты с имплантацией ИОЛ. У 27 пациентов (25,71%) ранее была проведена панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК).
По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 63 (60,0%), женщин – 42 (40,0%). Средний возраст – 52,8±5,1 года. Сахарный диабет (СД) 2 типа наблюдался у 87 (82,86%) пациентов, 1 типа – у 18 (17,14%). Длительность заболевания СД более 10 лет наблюдалось у 59,8% больных. Ввиду наличия и прогрессирования катаракты, ограничивающей визуализацию заднего отрезка глаза, 60 больным (57,14%) проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
В зависимости от характера осложнений диабетической ретинопатии и объема операции больные были разделены на шесть групп. Первая группа: пациенты с ПДР, осложненной тракционной отслойкой сетчатки (24 больных, 24 глаза). У этих пациентов витрэктомия начиналась с удаления передних слоев стекловидного тела (СТ), затем в центральные отделы СТ вводили витреосинеретик «Vitrenal» 0,5% - 0,3 мл, через 5–7 мин. операцию продолжали по стандартной методике. После удаления эпиретинальных мембран (ЭРМ) и мобилизации сетчатки вводили перфтордекалин (ПФОС) и проводили дополнительную или панретинальную эндолазеркоагуляцию (ПРЭЛК) с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло (СМ) «5700 cS».
Вторая группа: пациенты с ПДР, осложненной тракционной отслойкой сетчатки (24 больных, 24 глаза), витреоретинальное вмешательство которым проводилось по стандартной методике без использования витреосинеретика «Vitrenal».
Третья группа: пациенты с ПДР, осложненной тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки (21 пациент, 21 глаз). Среди них у 17 больных (80,95%) наблюдалось сочетание гемофтальма с тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки.
Четвертая группа: пациенты с ПДР с активной неоваскуляризацией и тракционной деформацией мак глаз).
У пациентов в первой – четвертой группах у 44 больных (41,90%) наблюдалось сочетание гемофтальма с отслойкой сетчатки на фоне ДР. У пациентов во второй – четвертой группах витрэктомия выполнялась по стандартной методике. В местах фиксации ЭРМ, трактирующих сетчатку, использовали витреальные ножницы, пинцеты и ретинальные шпатели. После удаления ЭРМ и мобилизации сетчатки вводили ПФОС и проводили дополнительную или ПРЛЭК с последующей заменой ПФОС на СМ (5700 cS).
Пятую группу (24 больных, 24 глаза) составили пациенты с диабетическим гемофтальмом. Среди них тотальный и субтотальный гемофтальм наблюдался у 11 (45,83%) пациентов, рецидивирующий гемофтальм - у 8 (33,33%), гемофтальм с Ghost-cell глаукомой – у 3 (12,5%) и гемофтальм с активной неоваскуляризацией переднего отрезка - у 3 больных (12,5%).
Шестую группу составили 5 больных (5 глаз), у которых наблюдалось сочетание различной степени гемофтальма с выраженным диффузным тракционным диабетическим макулярным отеком. Пациенты были направлены на хирургическое лечение по причине отсутствия эффекта от консервативной рассасывающей терапии по поводу гемофтальма.
Все пациенты в послеоперационном периоде получали стандартную медикаментозную антибактериальную, противовоспалительную терапию и офтальмологическое обследование. Сроки наблюдения - до 6 месяцев.
Результаты. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией в зависимости от объема операции и исходного состояния глазного дна показал следующее. Применение витреосинеретика «Vitrenal» в ходе витрэктомии в хирургическом лечении отслойки сетчатки при ПДР значительно облегчило проведение витрэктомии и уменьшило необходимость механических манипуляций эндовитреальными инструментами в непосредственной близости от сетчатки, что позволило свести к минимуму риск возникновения интраоперационных осложнений и провести как можно более полное удаление ЭРМ.
Полное удаление ЭРМ в большинстве случаев удалось выполнить в первой, четвертой, пятой и шестой группах, и, как следствие, частота геморрагических осложнений в этих группах была значительно меньше. Образование ятрогенных разрывов сетчатки наблюдалось у 2 пациентов первой и у 1 - в четвертой группах. В пятой и шестой группах ятрогенные разрывы не наблюдались. Как показывает проведенный анализ, частота геморрагических осложнений и ятрогенных разрывов сетчатки была выше у пациентов с далекозашедшей ПДР, осложненной отслойкой сетчатки.
У пациентов во второй и третьей группах во время удаления ЭРМ отмечалось интенсивное кровотечение из новообразованных сосудов, что значительно затрудняло визуализацию и их полноценное удаление, и, как следствие, увеличивало продолжительность операции. Послабляющая ретинотомия или ретиноэктомия проводилась у 4 больных (16,66%) во второй группе, у 9 больных (42,85%) в третьей группе с резко выраженным пролиферативным процессом и укорочением сетчатки.
В пятой группе при ревизии витреальной полости в ходе витрэктомии обнаружена тракционная макулярная деформация (эктопия макулы) у 5 пациентов (20,83%), ЭРМ – у 3 пациентов (12,5%), диабетический макулярный отек – у 8 (33,33%), субгиалоидное кровоизлияние в макулярной зоне - у 3 (12,5%) пациентов. В ходе витрэктомии в 7 случаях (29,16%) был введен ПФОС с целью адекватного проведения ПРЭЛК. Тампонада витреальной полости СМ проведена 8 пациентам (33,33%) в связи с наличием тракционной макулярной деформации и активной неоваскуляризации. Дополнительная ПРЭЛК во время операции была проведена 16 пациентам (66,66%). У пациентов с Ghost-cell глаукомой на фоне диабетического гемофтальма в послеоперационном периоде внутриглазное давление было компенсировано.
В шестой группе при ревизии витреальной полости в сочетании с гемофтальмом обнаружен выраженный диффузный отек сетчатки с тракционным компонентом в макулярной зоне. В ходе витрэктомии у всех пациентов был введен ПФОС с целью адекватного проведения ПРЭЛК.
ПРЭЛК во время витрэктомии проведена у 78 (74,29%) пациентов. У 27 больных (25,71%) ПРЛК была выполнена ранее. Из них в 15 (14,28%) случаях во время операции потребовалась дополнительная эндолазеркоагуляция.
Выводы. Объем витреоретинальных вмешательств при ПДР зависел от выраженности пролиферативного процесса и включал: тампонаду витреальной полости СМ при тракционной или тракционно-регматогенной отслойке сетчатки, тракционной деформации (эктопии) макулы, рецидивирующем характере гемофтальма; проведение послабляющей ретинотомии или ретиноэктомии при выраженном укорочении сетчатки; выполнение ПРЭЛК с целью деструкции новообразованных сосудов и ликвидации ретинальной ишемии, улучшения оксигенации сетчатки, профилактики и стабилизации прогрессирования неоваскуляризации переднего отрезка, блокирования ретинальных разрывов; сочетание витрэктомии с факоэмульсификацией катаракты при различных степенях помутнения хрусталика.
Литература
1 Бишеле и патогенетическое лечение состояний, приводящих к ишемии и гипоксии заднего отрезка глаза // Автореф. дисс.. докт. мед. наук.- М.,1996.-26 с.
2 Долгих экстрасклеральное пломбирование как способ борьбы с передней пролиферативной витреоретинопатией при открытой травме глаза// Автореф. дисс.. канд. мед. наук.- СПб., 2004. 26 с.
3 , , Казайкин лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с комбинированным применением водной среды и среды ПФОС // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии.- М., 2002.- С. 269-272.
4 , , Касатикова хирургия тяжелых форм диабетической ретинопатии // VIII съезд офтальмологов России:-М., 2005.-С.312.
5 Santiveri X., Molto L., Rodriguez C., Sandin F., Vilaplana J., Castillo J. Sedation and analgesia with propofol plus low-dose ketamine for retrobulbar block // Rev Esp. Anestesiol Reanim.- 2006.- P.545-549.
6 , , Миронов вариант витреоретинальной хирургии при пролиферативной стадии диабетической ретинопатии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии.-М., 2002.- С.409-414.
7 Kullberg C. E., Arngvist H. J. Elevated long - term glycated haemoglobin precedes proliferative retinopathy and nephropathy in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients // Diabetologia.- 1993.- Vol.36, № 10.- P.961-965.
8 Flynn H. V., Chew E. Y., Simons B. D. et al. Pars plana vitrectomy in the Early Tritment Diabetic Retinopathy Study. EDTRS report number 17. The Early Tritment Diabetic Retinopathy Study Group // Ophthalmology.-1992.-Vol.99.№ 9.- P.1351-1357.
9 Walshe R., Esser P., Wiedemann P., Heimann K. Proliferative retinal diseases: myofibroblasts cause chronic vitreoretinal traction //British J. Ophthalmol.- 1992.- Vol.76.- p.550-552.
Резюме
Объем витреоретинальных вмешательств при пролиферативной диабетической ретинопатии
, , -Асталь,
В статье приводятся данные по необходимому объему витреоретинального вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии в зависимости от выраженности пролиферативного процесса: тампонада витреальной полости силиконом, проведение послабляющей ретинотомии или ретиноэктомии, выполнение дополнительной эндолазеркоагуляции, блокирование ретинальных разрывов, сочетание витрэктомии с факоэмульсификацией.
Summary
The article presents the data on necessary volume of vitreoretinal procedures in proliferative diabetic retinopathy depending on degree of proliferative process: tamponade by silicone oil, relaxing retinotomy or retinectomy, complimentary endolasercoagulation or panlasercoagulation, blockade of retinal tears, combined vitrectomy with phacoemulsification.
Тұжырым
Осы мақалада диабеттік пролиферативті ретинопатияда пролиферативті құбылыспен байланысқан хирургиялық көлемі көрсетілген. Силиконмен витреалды құысы тампонадасы, ретинотомия немесе ретиноэктомия, эндолазеркоагуляция, факоэмульсификациямен бірге витрэктомия жасау.
