Полипозный риносинусит Клинические рекомендации (стр. 4 )

**как положительный, так и отрицательный результат в двух противоречащих друг другу исследованиях, уровень рекомендаций С.

# Iа(-) доказательство отрицательного результата, то есть неэффективности.

$ A(-) уровень рекомендаций А, что НЕ нужно использовать.

Д Ib(-) исследование Ib, доказавшее неэффективность.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в типичных случаях двустороннего ПРС проводится при неэффективности консервативных методов, либо при наличии обтурирующих полипов в полости носа. Цель хирургического вмешательства – удаление полипов, коррекция анатомических аномалий (деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и др.), ревизия и коррекция размеров соустьев ОНП, вскрытие и удаление клеток решетчатого лабиринта, пораженных полипозным процессом. Операция должна быть минимально инвазивной и максимально щадящей по отношению к внутриносовым структурам, в частности средним и нижним носовым раковинам. Оптимальным методом хирургического лечения ПРС является функциональная эндоскопическая хирургия. Важнейшим принципом является не сам объем операции (полипотомия или полисинусотомия), а то, что она должна выполняться под оптическим контролем, то есть с использованием эндоскопа или операционного микроскопа. Минимальную инвазивность обеспечивает применение мягкотканых шейверов и специального набора инструментов. Если это необходимо, для гемостаза используют эластичные тампоны, которые следует удалять через сутки после вмешательства. Использование петлевой полипотомии под контролем прямого зрения не рекомендуется.

Большое значение имеет предоперационная подготовка. Особенно это касается ПРС, ассоциированного с БА и непереносимостью НПВС. Помимо стандартного предоперационного обследования эти пациенты должны обязательно быть консультированы пульмонологом, пройти исследование функции внешнего дыхания. Использование системных ГКС в предоперационном периоде не только позволяет сократить размер полипов, но и уменьшает отек и кровоточивость тканей во время хирургического вмешательства, что позволяет максимально сохранять анатомические структуры и проводить операцию с минимальной травмой слизистой оболочки. Системная фармакотерапия ГКС также является профилактикой обострений сопутствующей БА в послеоперационном периоде.

Вид обезболивания при хирургических вмешательствах зависит от объема операции, а также предпочтений хирурга. При обширных вмешательствах (полисинусотомия, пансинусотомия), особенно в сочетании с коррекцией внутриносовых структур рекомендуется общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз). Тот же метод анестезии следует использовать у пациентов с сочетанной БА.

В послеоперационном периоде системную кортикостероидную терапию рекомендуется продолжать в течение не менее 3 суток с постепенным снижением дозы препарата. После удаления тампонов рекомендуется проведение ирригационной терапии одним из существующих методов. С целью удаления сгустков слизи и крови из оперированных ОНП целесообразно 1-2-кратное промывание оперированных ОНП изотоническим раствором через наложенные в ходе операции соустья.

Хирургическое вмешательство создает оптимальные условия для доступа топических лекарственных препаратов в пораженные пазухи. В любом случае, обязательным в послеоперационном периоде является назначение ИнГКС. Сроки с момента операции до начала терапии четко не определены и зависят от официально зарегистрированных противопоказаний в инструкции по применению препарата. Несмотря на существующее мнение о том, что ИнГКС замедляют заживление раневой поверхности, способствуют образованию корок и могут вызывать кровоточивость слизистой оболочки, общепринятой тенденцией в настоящее время их максимально раннее назначение. Конкретные сроки начала терапии ИнГКС индивидуальны, обычно 5-7 сутки после операции.

Динамическое наблюдение пациента в течение первого года после операции рекомендуется проводить не реже чем через каждые 3-4 месяца. Проведение КТ ОНП показано только при рецидиве процесса, требующем повторного хирургического вмешательства. Целесообразна повторная консультация при развитии острых или обострении хронических инфекций верхних дыхательных путей.

В отличие от диффузного полипоза, при локальных формах ПРС консервативное лечение обычно нецелесообразно. Основой лечения является эндоскопическая внутриносовая операция, ограничивающаяся обычно одной пораженной пазухой. При ПРС, связанном с нарушениями аэродинамики полости носа, проводят хирургическую коррекцию деформаций перегородки носа, средних носовых раковин, аномалийных структур остио-меатального комплекса.

При антрохоанальных полипах под эндоскопическим контролем сначала удаляют сам полип, затем дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, из которого исходит ножка полипа, объединяют с естественным, и удаляют из пазухи антральную часть, имеющую кистозное или, реже, солидное строение. При полипозно-гнойном процессе целью хирургического лечения является восстановление аэродинамики полости носа и дренажной функции ОНП, что достигается созданием достаточных размеров соустьев пораженных пазух. При необходимости назначают короткие или длительные курсы антибактериальной терапии.

Таблица 2

Уровень доказательности и рекомендаций по лечению полипозного риносинусита у взрослых в послеоперационном периоде*

(по Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C et al. Rhinology Vol.50, Suppl.23 March 2012)

Терапия	Уровень доказательности	Степень обоснованности	Уместность назначения
Топические ГКС (ИнГКС)	Ia	А	да
Системные ГКС	Ia	А	да
Пероральные антибиотики курсом до 4 недель	Ib	A	да, но эффект незначительный
Анти-интерлейкин5	Ib	A	да
Пероральные антибиотики курсом 12 недель и более	Ib	С**	да, если уровень IgЕ не повышен
Добавление пероральных антигистаминных у аллергиков	Ib	C	не ясно
Фуросемид	III	D	нет
Промывание изотоническим раствором	нет данных	D	не ясно
Антилейкотриены	Ib(-)Д	А(-)$	нет
Анти-IgE#	Ib(-)	С	не ясно

* В некоторые исследования включены пациенты с хроническим риносинуситом без полипов

** Уровень доказательности эффективности макролидов для лечения ПРС Ib, степень обоснованности рекомендаций С, так как результаты двух слепых плацебо контролируемых исследований противоречивы. Имеются указания на лучшую эффективность у пациентов с ПРС при нормальном уровне IgE (степень обоснованности А). Нет данных по другим антибиотикам.

Д Ib(-) исследование Ib, доказавшее неэффективность.

$ A(-) уровень рекомендаций А, что НЕ нужно использовать.

# Из-за уровня доказательности III наличия неопубликованных данных уровня 1b степень обоснованности С.

Прогноз

При назначении адекватной терапии на ранней стадии заболевания возможно достижение длительной ремиссии, однако после отмены ИнГКС рецидив нередко наступает в короткие сроки. При диффузном полипозе прогноз зависит от количества и характера перенесенных ранее операций и приверженности пациента к подобранной базисной терапии. Рецидив в большинстве случаев наступает в сроки от 3 до 5 лет после операции, причем у пациентов моложе 30 лет эти сроки могут быть существенно короче. При локальных формах ПРС прогноз более благоприятный.

Алгоритм ведения пациентов с ПРС специалистами-оториноларингологами

(по Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C et al. Rhinology Vol.50, Suppl.23 March 2012)

  В целом российские стандарты лечения полипозных риносинуситов соответствуют приведенному стандарту EPOS – 2012. Однако имеются небольшие коррекции, применительно к Российскому здравоохранению.

  Так, в России пока не зарегистрированы топические стероиды в виде капель, не рекомендовано топическое применение доксицилина (убраны из таблицы). Как уже говорилось, длительное применение антибиотиков для лечения полипозных синуситов вызвало практические единодушное возражение членов экспертного совета и из данной таблицы исключено.

Список литературы.

Полипозный риносинусит. В кн: Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа. /Под ред. . М.: Литтерра, 2011: С.344-351. , , Лаптиева аспекты системной кортикостиройдной терапии у больных хроническим полипозным риносинуситом / Российская оториноларингология.-2013.-№2.-С.114-121 , , Будковая и современные аспекты лечения хронического полипозного риносинусита / Доктор. Ру.-2013.-№8.-С.9-13 Badia L, Lund V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs 2001; 61: 573–578. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. / W. J.Fokkens [et al.]. Rhinology 2012; 50, Suppl. 23: 1–298. Holmberg K, Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgical management? Clin Exp Allergy 1996; 26 Suppl 3: 23-30. Ragab S., Lund V. J., Scadding G. K. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective randomized controlled trial. Laryngoscope 2004; 114(5): 923-930. Settipane G. Epidemiology of nasal polyps. In: Settipane G, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M, eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Providence, RI: Oceanside Publications; 1997:17–24. Small C. B., Hernandes J., Reyes A. et al. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin. Immunol. 2005; 116: 1275-1281. Stjarne P, Ollson P, Alenius M. Use of mometasone furoate to prevent polyp relapse after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 135: 296–302. Varvyanskaya A. V., Lopatin A. S. Efficacy of long-term low-dose macrolide therapy in preventing early recurrence of nasal polyps after endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2014 Jul;4(7):533-41 Weschta M., Rimek D., Formanek M. et al. Topical antifungal treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A randomized, double-blind clinical trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113(6): 1122-1128.