Медицинское учреждение «Детский хоспис»
197229, г. Санкт-Петербург, Коннолахтинский проспект, лит. А
Согласие на обработку персональных данных пациента
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
паспортные данные: ______________выдан________________________________________
_____________________________________________________________________________,
проживающему (-ей) по адресу: _________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, год рождения)
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
паспортные данные: ______________выдан________________________________________
_____________________________________________________________________________,
проживающему (-ей) по адресу: _________________________________________________,
в соответствии с требованиями Федерального закона от 01.01.2001г. «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку, хранение и передачу моих персональных данных (персональных данных представляемого) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
полученных Медицинским учреждением «Детский хоспис», включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья (здоровья представляемого), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.
В процессе оказания Медицинским учреждением «Детский хоспис» медицинской (диагностической, лечебной, реабилитационной и социальной) помощи, я предоставляю право:
- передавать мои персональные данные (персональные данные представляемого), сведения, составляющие врачебную тайну, должностным лицам Медицинского учреждения «Детский хоспис», а также третьим лицам в интересах моего обследования и лечения (обследования и лечения представляемого); осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, а также уничтожение без уведомления о факте уничтожения документов.
Медицинское учреждение «Детский хоспис» вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данные представляемого) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.
Настоящее согласие дано мной __________________________ и действует со дня его
(дата)
подписания и до отзыва в письменной форме.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Медицинского учреждения «Детский хоспис» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.
Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва беру на себя.
Контактный телефон ______________________________ Подпись _______________
