Туберкулез

Туберкулез

Туберкулез является самой распространенной инфекцией в мире. Ежегодно туберкулезом заболевает более 20 млн людей и умирает около 4 млн. В России зарегистрировано 350 тыс. больных туберкулезом, и, вероятно, еще больше не известно противотуберкулезной службе, так как «социально ущербные» группы населения (бомжи, нелегальные мигранты, алкоголики, наркоманы и пр.) практически недоступны своевременному выявлению туберкулеза.
С девяностых годов XX века эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в нашей стране резко ухудшилась в связи с экономическими и экологическими проблемами, миграционными процессами и обнищанием значительной части населения. Туберкулез в наши дни принимает характер национального бедствия, достигнув в ряде территорий масштаба эпидемии. Позднее выявление туберкулеза у заболевших,  недостаточная изоляция больных от здоровых,  плохое питание и снижение эффективности лечения из-за появления лекарственной устойчивости возбудителя привели к небывалой распространенности инфекции среди населения (90—100 %);  резко возросли инфицированность и заболеваемость детей.
Позднее выявление туберкулеза связано с особенностями его клинических проявлений. Туберкулез не имеет «собственного лица» и протекает под «масками» разнообразных заболеваний, при этом самочувствие больных почти не страдает. Токсины возбудителя туберкулеза, воздействуя на центральную нервную систему больного, вызывают некоторое возбуждение — эйфорию, и поэтому самочувствие больного обычно не отражает болезненного процесса: больной туберкулезом не считает себя больным. Чаще всего туберкулез, особенно неосложненные его формы, выявляется при плановых обследованиях: у взрослых — флюорографически, у детей — при рентгеновском дообследовании после туберкулинодиагностики.

Этиология туберкулеза

Возбудитель туберкулеза — микобактерия туберкулеза (МБТ) — открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Из разных типов МБТ патогенными для человека являются человеческий и бычий типы. Источники инфекции: больной активным туберкулезом человек или животное (чаще крупный и мелкий рогатый скот). Пути передачи инфекции: воздушно-капельный и пылевой, реже — алиментарный (через продукты и посуду больного или через молочные продукты от больной коровы). Ворота инфекции: носоглотка, миндалины, слизистая верх-них дыхательных путей, бронхов, реже —поврежденная кожа, глаза, плацента.

Клиника туберкулеза

Клинические проявления туберкулеза связаны с иммуноморфологическими реакциями. При преимущественно продуктивном характере воспаления клиническая картина туберкулеза не выражена, заболевание выявляется с помощью активных методов обследования: флюорографически или туберкулинодиагностикой. жалобы отмечаются лишь при остро текущих или запущенных хронических формах туберкулеза с осложнениями, большинство форм туберкулеза протекает скрыто, незаметно, без явного нарушения самочувствия. Для туберкулинодиагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ.

После попадания инфекции в организм в течение 6—8 недель происходит аллергическая перестройка, заканчивающаяся виражом чувствительности к туберкулину— первичное туберкулезное инфицирование.
Этот период (1 год после заражения туберкулезом) принято называть аллергическим. Течение аллергического периода может быть различным, что зависит как от массивности и патогенности попавшей в организм инфекции, так и от реактивности самого организма. При тяжелой инфекции и низкой сопротивляемости возможно развитие первичного туберкулеза в разных его формах: от безлокальной (туберкулезная интоксикация) до тяжелейших генерализованных (милиарный туберкулез, менингит, казеозная пневмония). При попадании менее патогенной инфекции в организм с высокими иммунологическими возможностями заболевания не возникает.

В настоящее время доказано, что устойчивость и чувствительность к туберкулезу связаны как с врожденными, так и с приобретенными механизмами защиты. Сопротивляемость к туберкулезу генетически запрограммирована полигенным контролем. Для реализации предрасположенности в болезнь, кроме возбудителя, необходимы соответствующие условия среды, влияющие на состояние макроорганизма. Неполноценное питание, соматические и инфекционные заболевания, операции и травмы, переохлаждение и гиперинсоляция, эндокринные нарушения и стрессы нарушают адаптационные возможности организма, страдают как неспецифические защитные механизмы, так и иммунологические.

Наиболее часто туберкулез возникает у социально уязвимых групп населения, так называемый «туберкулез бедных». Однако и социально благополучные люди не защищены от него, так как инфекция широко распространена (инфицированность взрослых в нашей стране 90—100 % — резервуар инфекции), а сопротивляемость к ней может быть снижена вследствие разнообразных причин.
В иммунном организме туберкулезная инфекция или не вызывает заболевания, или приводит к формированию «малых» форм туберкулеза.

Для исключения активного туберкулеза у ребенка или подростка после заражения туберкулезом применяется «диагностический минимум» обследования. При отсутствии жалоб, симптомов интоксикации, физикальных нарушений, изменений в общих анализах крови, мочи и на рентгенотомограммах активный туберкулез органов дыхания и туберкулезную интоксикацию исключают и ставят диагноз: первичное туберкулезное инфицирование (ПТИ).

Первичное туберкулезное инфицирование

ПТИ — состояние, относящееся к группе риска по заболеванию туберкулезом. Это свежее заражение, происшедшее не более года тому назад, поэтому диагностировать его можно только при регулярной (не реже 1 раза в год) туберкулинодиагностике. В эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу регионах для своевременного выявления ПТИ пробу Манту детям дошкольного возраста, наиболее уязвимым в отношении туберкулеза, делают начиная с 12 месяцев 2 раза в год до 7 лет, далее — 1 раз в год.

В диагностически неясных случаях детей и подростков наблюдают в группе диспансерного учета и окончательное суждение выносят по динамике проб.

При установленном ПТИ наблюдение проводят в VI A группе учета в течение 1 года с 3-месячным курсом химиопрофилактики туберкулеза В течение первого года после заражения необходимо полноценное питание и некоторое уменьшение умственных и физических нагрузок на ребенка.

В дальнейшем между МБТ и макроорганизмом развивается определенное равновесие — состояние инфицированности остается на долгие годы (чаще на всю жизнь). Оно проявляется положительной реакцией Манту, являющейся отражением иммунитета. При сохранении иммунологических возможностей заболевание не возникает, при срыве сопротивляемости развивается первичный туберкулез.

Туберкулезная интоксикация

Самой ранней формой активного первичного туберкулеза является туберкулезная интоксикация. Это безлокальная форма туберкулеза, возникающая вскоре после заражения, обычно у детей раннего и дошкольного возраста. Клинически эта форма проявляется токсико-аллергическими реакциями параспецифического характера, Параспецифические реакции — это реакции незрелого иммунитета, они формируются в различных органах и тканях и дают клиническую симптоматику в зависимости от своей преимущественной локализации.

при локализации параспецифических реакций в органах дыхания отмечаются симптомы затяжных респираторных заболеваний.

При локализации в сердечно-сосудистой системе клиника может напоминать ревматизм, инфекционный миокардит и т. д.

Собственного «лица» туберкулезная интоксикация не имеет и протекает под «масками» других заболеваний (ревматоидная, печеночная, нейро-дистрофическая, эндокринная и др.). Специфических изменений в легких, внутригрудных лимфоузлах при данной форме туберкулеза не обнаруживается даже при тщательном рентгено-томографическом и бронхоскопическом обследовании.

Это очень ответственный диагноз, так как данная форма туберкулеза относится к активному процессу и поэтому требует изоляции ребенка от здоровых детей, госпитализации в стационар или санаторий и лечения противотуберкулезными препаратами в течение 6 месяцев и более. Диспансерное наблюдение за детьми с туберкулезной интоксикацией проводят по I гр. учета в течение 1 года и в это время не разрешают им посещения организованного детского коллектива (детский сад, школа).

Первичный туберкулез

Не леченная противотуберкулезными препаратами туберкулезная интоксикация может перейти в дальнейшем в любую локальную форму первичного туберкулеза и дать осложнения.

Вторичный туберкулез

В отличие от первичного туберкулеза, вторичный туберкулез может развиваться без участия экзогенной инфекции от больных туберкулезом; для его возникновения обычно достаточно собственной (эндогенной) инфекции, сохраняющейся в организме после давнего первичного заражения. Вторичный туберкулез формируется при срыве иммунитета под влиянием различных факторов: переохлаждение или гиперинсоляция, нарушение питания и усвоения полноценных белков, обменные и гормональные нарушения и т. д. Самой «малой» и доброкачественной формой вторичного туберкулеза является очаговый туберкулез легких.