Приложение
к Административному регламенту
АКТ
осмотра состояния территории в месте
планируемого проведения земляных работ
г. Воронеж «___» ______ 20___ г.
Мы, нижеподписавшиеся, с одной стороны представитель: _________________________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф. И. О.)
________________________________________________________________
в лице __________________________________________________________
(должность, Ф. И.О.)
с другой стороны
управление дорожного хозяйства администрации городского округа город Воронеж / управа _________ района городского округа город Воронеж в лице _________________________________________________
(должность, Ф. И.О.)
МКУ «ГДДХ и Б» (за исключением производства работ на внутриквартальных и внутридворовых территориях, территориях индивидуальной застройки) в лице __________________________________
(должность, Ф. И.О.)
управление экологии администрации городского округа город Воронеж в лице __________________________________________________________
(должность, Ф. И.О.)
Обслуживающая организация, управляющая МКД (для внутридворовых территорий), _______________________________________________________
(наименование организации, должность, Ф. И. О.)
составили настоящий акт о том, что в соответствии с заявлением _______
исх. № _____ от «___» _____ 20__ г. о выдаче разрешения на осуществление плановых земляных работ для прокладки (строительства и т. д.)____________
по адресу_______________________________________ будут разрушаться и подлежат обязательному восстановлению следующие элементы благоустройства (ориентировочно): _________________________________ .
Длина трассы (ориентировочно) ______п. м, ширина траншеи (ориентировочно) ___п. м.
Магистральные улицы
Площадь проезжей части (ориентировочно):
асфальтобетонное покрытие (кв. м) ___________________________________;
бетонное покрытие (кв. м) ________________________________________;
дорога в щебне (кв. м) ___________________________________________;
дорожные плиты (кв. м) __________________________________________;
грунтовая дорога (кв. м) __________________________________________;
бордюр (п. м) __________________________________________________.
Площадь зоны зеленых насаждений (ориентировочно):
газон (кв. м) ___________________________________________________;
иные территории (грунт и т. д.) (кв. м) ________________________________.
Площадь тротуара (ориентировочно):
асфальтобетонное покрытие (кв. м) __________________________________;
плиточное покрытие (кв. м) _______________________________________;
бетонное покрытие (кв. м) ________________________________________;
щебеночное покрытие (кв. м) ______________________________________;
поребрик (п. м) __________________________________________________.
Площадь внутриквартальной территории (ориентировочно)
Площадь проезда (ориентировочно):
асфальтобетонное покрытие (кв. м) _________________________________;
бетонное покрытие (кв. м) ________________________________________;
дорога в щебне (кв. м) ____________________________________________;
дорожные плиты (кв. м) __________________________________________;
грунтовая дорога (кв. м) ___________________________________________;
бордюр (п. м) ___________________________________________________.
Площадь зоны зеленых насаждений (ориентировочно):
газон (кв. м) ___________________________________________________;
иные территории (грунт и т. д.) (кв. м) ________________________________.
Площадь тротуара (ориентировочно):
асфальтобетонное покрытие (кв. м) _________________________________;
плиточное покрытие (кв. м) ________________________________________;
бетонное покрытие (кв. м) ________________________________________;
щебеночное покрытие (кв. м) ______________________________________;
поребрик (п. м) _________________________________________________.
Площадь дворовой территории, территории индивидуальной жилой застройки (ориентировочно)
Площадь проезда (ориентировочно):
асфальтобетонное покрытие (кв. м) __________________________________;
бетонное покрытие (кв. м) _________________________________________;
дорога в щебне (кв. м) ____________________________________________;
дорожные плиты (кв. м) ___________________________________________;
грунтовая дорога (кв. м) _________________________________________;
бордюр (п. м) __________________________________________________.
Площадь зоны зеленых насаждений (ориентировочно):
газон (кв. м) ____________________________________________________;
иные территории (грунт и т. д.) (кв. м) ________________________________.
Площадь тротуара (ориентировочно):
асфальтобетонное покрытие (кв. м) __________________________________;
плиточное покрытие (кв. м) ________________________________________;
бетонное покрытие (кв. м) _________________________________________;
щебеночное покрытие (кв. м) ______________________________________;
поребрик (п. м) _________________________________________________.
Условия производства работ: работы выполнить в соответствии с проектной документацией, перед началом производства работ прохождение трассы согласовать со всеми владельцами инженерных сетей и землепользователями. По окончании производства работ восстановить все нарушенные элементы благоустройства в полном объеме.
Представитель: ____________ _______________
(подпись) (Ф. И.О.)
МКУ «ГДДХ и Б»
(за исключением производства
работ на внутриквартальных
и внутридворовых территориях,
территориях индивидуальной
застройки) ____________ _______________
(подпись) (Ф. И.О.)
Управление дорожного хозяйства
администрации городского округа город
Воронеж/Управа ________ района городского
округа город Воронеж ____________ _______________
(подпись) (Ф. И.О.)
Управление экологии администрации
городского округа город Воронеж _____________ ________________
(подпись) (Ф. И.О.)
Обслуживающая организация,
управляющая МКД ____________ _______________
(для внутридворовых территорий) (подпись) (Ф. И.О.)
И. о. руководителя управления
дорожного хозяйства
