Плательщик (Ф. И.О.) __________________________
_______________________________________________
Адрес плательщика: _____________________________
_______________________________________________
ИНН плательщика: ______________________________
№ лицевого счета плательщика: ___________________
Платеж по сроку: _______________________________
Сумма налога (сбора): ___________________________
Пеня: ____________________________
Штраф: ___________________________
Итого к уплате: __________________________
Плательщик (подпись) Дата:
|