Панические расстройства и их лечение клоназепамом.
«Calicem salutarem accipiam»
Приму я чашу спасения.
Каждый из нас хотя бы однажды испытывал состояние, когда внезапный испуг заставлял сильнее биться сердце, дыхание становилось более частым и глубоким, появлялась сухость во рту, организм готовился к быстрой реакции на опасность и, если понадобится к самозащите. Этими функциями, независимо от нашего сознания, в организме управляет вегетативная нервная система(ВНС), чувствительная к эмоциональному воздействию. Поэтому, у человека в результате реакции на стресс, психотравму, и, как Вам кажется, без видимых на то оснований может развиться бурная вегетативная реакция. Она может проявить себя сильным сердцебиением, частым пульсом, потливостью, ощущением внутренней дрожи, чувством нехватки воздуха, болью в левой половине грудной клетки, тошнотой, головокружением, ощущением онемения и покалывания в руках и ногах, и, кроме того, необъяснимым и мучительным для человека приступом тревоги или страха (паники). Отсюда – название «паническая атака» (паническое расстройство, вегетативный криз), состояние которое необходимо лечить.
Тревожно-фобические расстройства (ТФР) относятся к числу психических нарушений, наиболее часто встречающихся в общемедицинской практике. Встречается оценка (ТФР) в рамках отдельной нозологической единиц, в виде синдрома, этапа развития или исхода других нозологических форм, а также в качестве личностной особенности (,2003). Тревоги проявляются в одних случаях, как панические приступы (ПП), в других же, как фобии или генерализованное тревожное расстройство (ГТР).
Затронем сущность панических расстройств (панических приступов).Панические расстройства развиваются обычно в возрасте 20-40- лет, чаще страдают женщины. Первый криз случается на фоне полного здоровья, оставляя неизгладимый след в памяти человека. Возникает внезапно и без видимых причин с приступом панического страха. Как гром среди ясного неба, на фоне полного благополучия больной ощущает головокружение или предобморочное состояние, учащенное и сильное сердцебиение, достигающий иногда 160-200 уд. в мин. пульс, стеснение в груди, одышку или чувство нехватки воздуха, дрожание рук или генерализованный ознобоподобный тремор, потливость, парестезии, тепло или холод, явления деперсонализаций или дереализаций. Больной двигательно возбужден, мечется, не может усидеть на одном месте, испытывает животный страх смерти или боится сойти с ума. Приступ длится от 10 минут до нескольких часов. Пик вегетативных расстройств и сопутствующий страх приходится на первые 10 минут приступа. Постепенно больной успокаивается, вегетативная буря проходит. Больной чувствует себя изможденным и обессилившим. Очень часто после такого приступа остается страх повторения приступа( тревога ожидания).
Интересно отметить, многие из таких пациентов свободно пользуются такси или частными автомобилями и уверенно передвигаются по улице в сопровождение родных, близких. Это объясняется тем, что такие пациенты испытывают особенный страх быть оторванными от источника безопасности (дом или сопровождающие лица) и получить паническую атаку в общественном месте.
Из-за такого ограничительного поведения жизненное пространство человека резко сужается, порой до размеров квартиры.
Мнения : Психодинамические теории этиологии фобических расстройств восходят к Freud, который полагал первоначально причину панического приступа физиологической. Freud в последующем перешел к концепции психогенеза фобий. Фобия виделась как дезадаптивный защитный прием, позволявший выход из конфликта между неудовлетворенным побуждением и внешней опасностью, возникавшей при попытках его удовлетворения, первично сопровождавшегося паническим приступом. Защита заключается в одновременном прекращении осознания содержания и направленности побуждения, а также в замещении истинного источника внешней угрозы более нейтральным объектом. Этот замещающий объект становится в последствии пусковым фактором для возникновения тревожных приступов(, , 1997).. По данным , и соавт. 1999 г., в случае ПА обнаружена вагальная недостаточность в пользу которой говорят:1.развитие спонтанных ПА в период релаксации, 2. резкое нарастание ЧСС за короткий период времени, 3. снижение адреналина и норадреналина в сыворотке крови в предкризовом периоде, 4.изменение колебательной структуры ритма сердца.
Kindler и Wolpe попытались объяснить существующее сходство симптомом между депрессией и ГТР. Первый из них предположил существование общих для этих заболеваний генов. Вполне вероятно, что соответствующие гены также сохранились в процессе эволюции. Но, скорее всего гены оказывают общее воздействие на опосредующие физиологические механизмы. Их изменение приводит к усилению восприимчивости к воздействиям окружающей среды( S. Paul, 1995).И все-таки возникновение этих заболеваний обусловлено влиянием окружающей среды. Для того чтобы страхи проявлялись, они должны быть привиты и активированы в результате поведения других людей. Другие авторы сходятся в том, что преморбидные личностные черты с насыщенным тревожным компонентом являются воротами в сферу панических расстройств. По данным материалов конгресса в Сан-Диего в 1995 г., для каждого подтипа тревожных расстройств имеются полисомнографические параметры. В частности для ПР регистрируется замедленное начало сна, частые ночные пробуждения и укорочение длительности сна.
Под моим наблюдением находилось 7 пациенток. Внимание заслуживает больная С., 44 лет, домохозяйка.
При первом осмотре предъявила жалобы на приступы, которые начинаются с чувства дурноты, затем испытывает ощущение нехватки воздуха, сердцебиения, давящие боли в области сердца, онемение рук, ног, дрожь, головокружение, распиранием в затылочной области, потливостью, ощущением резкой слабости, из-за которой,,держится руками за стену или садится на землю,,. Такие приступы у больной возникают на улице при удалении от дома, в течение 4 лет. Подобные приступы за последние 4 месяца стали проявляться уже дома. Приступы возникали спонтанно. После приступа отмечается разбитость, слабость в течение 40-50 минут. Со временем, появилась тревога ожидания этих приступов. Это привело к снижению активности в условиях дома, не хотела ничего делать, больше времени проводила в постели.
Анамнез: Родилась в городе, единственным ребенком в семье. В детстве росла и развивалась нормально. У матери пациентки отмечались при жизни подобные приступы, свидетелем которых была сама больная. Родительская семья была благополучной, любит вспоминать детство. Сама больная отмечает, что в детстве любила читать книги, участвовала самодеятельностью. В школе училась хорошо. С подросткового возраста страдает вегето-сосудистой дистонией( не могла находится в душном помещении, ощущала холод в конечностях в жаркое время года). Окончила финансово-экономический институт, по специальности работала не долго.
Замуж вышла рано в 20 лет по «большой любви». Но по характеру и интересам с мужем были разные. В 21 год родила дочь и сына. С 30 лет отказалась от работы т. к. муж способен был обеспечить семью. Развелась и через короткий промежуток времени повторно выходит замуж, по-прежнему не работает. Рожает 2-ю дочь, через 5 лет разводится с мужем. После каждого развода считала мужей не достойных ее, пыталась звонить им и сообщить об этом. Со слов больной, всегда тяжело переживала разводы, много плакала. Испытывала апатию, отсутствия желания что-либо делать. В настоящее время проживает с сожителем в отдельной квартире, не работает, занимается домашним хозяйством.
Приступы впервые появились 5 лет назад, среди полного благополучия Внезапно почувствовала на улице слабость, жар в затылочной области, сердцебиение, холодный пот, ощущение паники, села на землю и только через 15-20 минут почувствовала себя лучше и смогла добраться до дома. С этого периода подобные приступы стали частым явлением в ее жизни. 4 года назад такие приступы стали появляться при каждом удалении от двора своего дома. Прогулки ограничились 15-20 минутами, только территорией вокруг дома. Но временами могла выйти на улицу в сопровождении сожителя и пройти большие расстояния, также без проблем могла ехать с дочерью на машине за продуктами. К помощи врачей не стремилась до тех пор, пока приступы не появились дома с частотой 1-2 в неделю, могли ограничиваться чувством «сдавления сердца» и «тревоги наступления знакомого состояния». Больной была назначена следующая терапия: В связи с пароксизмальностью приступов был назначен депакин-энтерик в дозе 0,3в сутки, как антипаничесое средство клоназепам, 0,002 в сутки в течение 3 дней. Вегетативный криз проявился вновь. Доза клоназепама увеличилась до 0,006 в сутки, удерживалась в течение 7 дней. В первые дни новой дозы, больная ощущала,, внутреннюю тревогу,, повторения приступа. Состояние значительно улучшилось на третий день приема 6 мг. препарата, отмечалось снижение тревоги, несколько раз пациентка самостоятельно выходила на улицу на большие расстояния от дома, без каких-либо проявлений. На 6 сутки доза увеличилась до 0,008 в сутки, получала также 7 дней. Снижение дозы происходило по схеме: 8 мг-6 мг.-4 мг.-2 мг.-1 мг.-0,0005 мг - отмена. За время увеличение дозы и ее снижение состояние расценивалось как положительное, полностью купировалась тревожная симптоматика, появилась реальная возможность удаляться от дома на большие расстояния. Настоящее время больная проходит курс психотерапевтической коррекции. Результатами лечения довольна.
Вывод: Клинический эффект сопровождался снижением тревоги с платообразным увеличением дозы. В данном случае больная болеет много лет, имеется не благополучную наследственность, повторение приступов в начале терапии, чем и обусловлено увеличение дозы до 8 мг., для стойкости противопанического эффекта. Наблюдалось раннее наступление терапевтического эффекта на 11 сутки терапии. Клоназепам позволил повлиять не только на тревожную, но на агорафобическую симптоматику. У клоназепама, также депакина-энтерика отмечается антиконвульсивный эффект, и в нашем случае это повлияло на купирование пароксизмальности возникновения приступов. При отмене препарата отмечались мягкие симптомы отмены. На основании наблюдений можно отметить стойкую положительную динамику от приема депакина-энтерика и клоназепама. В связи с чем можно уверенно рекомендовать клоназепам с теденцией к увеличению дозы и ее постепенным снижением, больным при панических расстройствах с агарофобическим компонентом.
