Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038,,
E-mail: *****@***ru
_________________________________________________________________
№__399-о__ «__30___»___10_ 2012г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ_____________________
Информационное письмо
Фибрилляция предсердий
Зав. отделением кардиологии ККБ
Ассистент кафедры факультетской терапии ЧГМА
Фибрилляция предсердий (ФП) – разновидность наджелудочковых аритмий, которая характеризуется нескоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением сократительной функции сердца. ЭКГ признаками фибрилляции предсердий являются замещение нормальных зубцов Р на волны фибрилляции (f) различного размера и формы, нерегулярные интервалы RR при интактном атриовентрикулярном проведении.
Фибрилляция предсердий – одна из наиболее часто встречающихся в клинической практике аритмий. Она является причиной 1/3 всех госпитализаций по поводу нарушений ритма. Распространённость ФП в популяции составляет 1-2%. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин, риск развития увеличивается с возрастом.
Смертность у больных ФП увеличивается в 2 раза независимо от других факторов риска. ФП является причиной каждого 5-го инсульта. Причём в одинаковой степени увеличивают риск инсульта и пароксизмальная и постоянная формы ФП. У больных с ФП ухудшается качество жизни, снижается толерантность к физической нагрузке, бессимптомные эмболии мозговых артерий при данном заболевании снижают когнитивные функции больных.
Факторы риска развития фибрилляции предсердий
1. Поражения предсердий: гипертоническое сердце; ИБС; первичные и вторичные кардиомиопатии, миокардит, перикардит; пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки; легочное сердце (острое, хроническое); операции на сердце: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.
2. Другие аритмии: синдром слабости синусового узла; дополнительные АВ пути (синдром WPW); тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ реципрокная тахикардия.
3. Системные нарушения: гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек; метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация; субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт; прием лекарственных препаратов: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.
5. Врожденные: моногенные - кардиомиопатии (синдромы укороченного/удлиненного QT, Бругады, гипертрофическая кардиомиопатия); полигенные (идиопатические, lone) - около 30%.
Классификация фибрилляции предсердий
С клинической точки зрения, с учётом течения и длительности аритмии выделяют 4 типа ФП:
1. Впервые выявленный эпизод ФП.
2. Пароксизмальная форма ФП – приступ длится менее 7 дней (в большинстве случаев менее 24 часов).
3. Персистирующая форма – ФП сохраняется я в течение 7 суток.
4. Постоянная форма ФП – относятся случаи длительно существующей ФП, например, более 1 года, при которой кардиоверсия была не эфффективна или не проводилась.
Пароксизмальная и персистирующая формы могут быть рецидивирующими
Принципы диагностики
1. Минимальное клиническое обследование при ФП:
- анамнез и данные объективного осмотра; ЭКГ; ЭхоКГ; исследование функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин, свободный трийодтиронин), функции почек, функции печени;
2. Дополнительные методы исследования:
- тест толерантности к физической нагрузке, тест с 6-минутной ходьбой; Холтеровское мониторирование ЭКГ 24-48 часов; чреспищеводная ЭхоКГ; рентгенография грудной клетки; коагулограмма, включая МНО, калий, магний, креатинин плазмы.
При нерегулярном пульсе следует всегда подозревать ФП, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для ФП признаки и сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 сек. на участке записи ЭКГ, следует расценивать как ФП. Риск осложнений ФП не отличается при коротких эпизодах и стойких формах аритмии.
Лечение
Основные направления лечения ФП:
1. Лечение самой аритмии, подразумевающее выбор одного из путей:
- восстановление и поддержание синусового ритма; контроль желудочкового ритма при сохранении ФП;
2. Профилактика тробоэмболических осложнений.
Показания к госпитализации
1. Впервые зарегистрированная фибрилляция предсердий.
2. Затянувшийся пароксизм.
3. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.
4. Пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии.
5. Частые рецидивы фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии).
6. При постоянной форме фибрилляции предсердий госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности, дестабилизации стенокардии.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма
на догоспитальном этапе
1. Длительность пароксизма фибрилляции предсердий более 48 часов.
2. Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).
3. Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболических осложнений в анамнезе.
4. Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).
5. Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.
6. Декомпенсация тиреотоксикоза.
Восстановление синусового ритма
1. Перорально:
- амиодарон – в стационаре 1200 мг/сутки до дозы 10 г и далее 200 мг/сутки; амбулаторно 600 мг/сутки 1 месяц, 400 мг/сутки 1 месяц и далее 200 мг/сут. пропафенон – 450-600 мг однократно.
2. Внутривенно:
- амиодарон 5-7 мг/кг - внутривенная инфузия за 30-60 мин., далее инфузия 50 мг/ч; пропафенон 1,5-2 мг/кг – внутривенное введение за 10-20 мин;
3. Электроимпульсная терапия с подготовкой больного антикоагулянтами (если он оказывается неэффективным, последовательно наносят разряды более высокой мощности):
- 200-360 Дж монофазного разряда; 100-360 Дж бифазного разряда. Трепетание предсердий часто купируется разрядом низкой энергии (50-100 Дж).
Установлена способность пропафенона восстанавливать синусовый ритм у больных с недавно развившимся эпизодом ФП. Пропафенон мало эффективен при персистирующей ФП и трепетании предсердий. Пропафенон не следует назначать пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда. Кроме того, пропафенон обладает слабой бета-адреноблокирующей активностью, поэтому целесообразно избегать его применения у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких. Ритм восстанавливается в течение периода времени от 30 минут до 2 ч. Пропафенон может быть эффективен также при приеме внутрь (восстановление ритма через 2-6 ч).
После введения амиодарона восстановление синусового ритма происходит на несколько часов позднее, чем после применения пропафенона.
Тактика восстановления синусового ритма
Контроль числа сокращений желудочков у больных с ФП
Число желудочковых сокращений считается контролируемым, когда оно варьирует в пределах 60-80 ударов в одну минуту в покое и 90-115- при умеренной физической нагрузке.
При невозможности восстановления синусового ритма по объективным или субъективным причинам важным является контроль числа желудочкоых сокращений.
Контроль за частотой сокращения желудочков (урежение до 70-90 в минуту)
Внутривенное введение или пероральный прием верапамила, дилтиазема, бета-адреноблокаторов, в/в введением сердечных гликозидов (предпочтение отдается дигоксину), амиодарона.
У больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ (застойная сердечная недостаточность или ФВ менее 40%) урежение ЧСС проводят только сердечными гликозидами или амиодароном.
Контроль синусового ритма (предупреждение аритмии)
- 1 класс: пропафенон (150-300 мг 3 раза) 3 класс: амиодарон, соталол (80-160 мг 2 раза). Препараты с возможным эффектом: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, статины. Регулярные физические нагрузки.
Профилактика тромбоэмболий
- варфарин 5-7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1-3 мес, цель: 2,0-3,0); апиксабан 5 мг 2 раза, ривароксабан 20 мг/сут; дабигатран 110-150 мг 2 раза; аспирин 75 мг/сут; аспирин+клопидогрел; окклюзия ушка (аппендикса) левого предсердия.
Современные рекомендации пo антитромботической терапии
По последним рекомендациям проведения антитромботической терапии у больных с ФП, она должна основываться на наличии (или отсутствии) факторов риска инсульта и тромбоэмболий, а не на искусственном выделении групп высокого, среднего и низкого риска.
Во всех случаях, когда обсуждается использование пероральных антикоагулянтов, следует информировать больного об их достоинствах и недостатках, оценить риск геморрагических осложнений, возможность безопасно поддерживать стабильный уровень антикоагуляции, а так же предпочтения пациента. В некоторых случаях, например, у женщин в возрасте 65 лет, при отсутствии других факторов риска, вместо пероральных антикоагулянтов может быть использована ацетилсалициловая кислота.
Показания к оральным антикоагулянтам
- Клапанные пороки (стеноз митрального клапана). Инсульт, транзиторные ишемические атаки в анамнезе. Возраст >75 лет. Любые 2 признака: женский пол, сосудистые заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, болезнь периферических артерий, атеросклероз аорты), возраст 64 -75 лет, артериальная гипертензия, диабет, сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка.
Категория больных | Терапия |
Менее 60 лет, без органических изменений сердца | Аспирин 325 мг/сут или без лечения |
Менее 60 лет с заболеваниями сердца, без факторов риска | Аспирин 325 мг/сут |
60 лет и более без факторов риска | Аспирин 325 мг/сут |
60 лет и более с ИБС или сахарным диабетом | Варфарин (МНО 2-3) |
Ревматические пороки сердца, протезированные клапаны, тромбоэмболии в анамнезе, тромбы в предсердиях | Варфарин (МНО 2, 5-3,5) |
Лечение инвазивное
Радиочастотная абляция устьев легочных вен (Lasso), линейная изоляция легочных вен. Полная АВ блокада + ЭКС. Хирургическое создание "лабиринта" в предсердиях.
Выбор препарата для контроля частоты сердечных сокращений в зависимости от образа жизни и основного заболевания
