Варикозное расширение вен (стр. 2 )

Невозможно закончить краткое изложение консервативных мероприятий, применяемых при венозной патологии не остановившись на применении различных медикаментозных средств. Ведущее место занимает применение гепарина: гепарина, гепароид, гепатромбин. Так же к консервативному лечению можно отнести препарату влияющие на отток жидкости из тканей и препараты непосредственно влияющие на стенку вены: анавенол, эндотелон, эскузан, Гинкор Форт, детралекс. Гомеопатические средства: гаммамелис, эскулюс, арника, мазь календулы

Хирургическое лечение показано, когда комплекс консервативных мероприятий не имеет успеха. Наиболее широко применяется операция комбинированной флебэктомии. Суть операции заключается в удалении основного ствола большой подкожной вены и варикозно измененных притоков.

Описание операции:

Косо-вертикальным разрезом параллельно и ниже паховой складки выполняется разрез кожи. Тот час ниже устья выделяется большая подкожная вена. Обязательно перевязываются все притоки (их как правило 3-5), затем вену пережимают у устья и пересекают между двумя зажимами. Перевязку устья лучше всего осуществлять с прошиванием, в этом случае меньше вероятность "сползания " лигатуры и развития послеоперационного кровотечения. Одновременно у медиальной лодыжки выделяется дистальный конец вены. Там так же необходимо перевязать 2-3 крупных притока. Дистальный конец вены пересекают и перевязывают. В вены вводят зонд и по зонду удаляют основной ствол. Удаление ствола производят всегда снизу в верх. При необходимости из дополнительных разрезов удаляются измененные притоки. После проверки гемостаза (отсутствия кровотечения) накладываются кожные швы. В послеоперационном периоде обязательно необходимо применять эластическое бинтование оперированной конечности.

В наши дни классическая операция при варикозном расширении вен, радикальная флебэктомия в различных модификациях, чаще по Троянову - Тренделенбургу, Бэбкокку, Нарату, претерпела значительные изменения. На первое место прежде всего ставятся косметические требования к операции, к которым относятся применение маленьких разрезов, атравматичных инструментов, проведение разрезов кожи в "правильных", "косметических" направлениях, использование атравматичных нитей и шва при закрытии кожных покровов. Считается, что флебэктомия сама по себе как хирургическое вмешательство ничего сложного не представляет, поэтому во всем мире ее чаще производят в общехирургических стационарах. Но именно больные, прошедшие мимо специализированных флебологических или ангиохирургических отделений, чаще всего сталкиваются с рецидивами варикозного расширения вен и грубыми косметическими дефектами после операций. Причины рецидивов можно разделить на две большие группы. Первая - это погрешности хирургической техники, часто встречающиеся в неспециализированных учреждениях и заключающиеся в нерадикальности флебэктомии. Вторая группа связана с неполной дооперационной диагностикой. У пациентов пропускают (не проводится ультразвуковое исследование) выраженную недостаточность клапанов глубоких вен или несостоятельность перфорантных, и стандартно выполняемая флебэктомия теряет всякий смысл, так как сохраняется причина варикозного расширения.

Этим больным требуется расширение хирургического вмешательства, включающее перевязку перфорантных вен и/или коррекцию клапанного аппарата глубоких вен.

Показания к инъекционной терапии (склеротерапии) при варикозном расширении вен дебатируются до сих пор. Метод заключается во введении в расширенную вену склерозирующего агента, дальнейшую ее компрессию, запустевание и склерозирование. Современные препараты, используемые для этих целей (инъекционно-инфильтрационный и криоконтактный метол) достаточно безопасны, т. е. не вызывают некроза кожи или подкожной клетчатки при экстравазальном введении. Часть специалистов пользуется склеротерапией практически при всех формах варикозного расширения вен, другие же отвергают метод напрочь. Скорее всего, истина лежит где-то посередине, и молодым женщинам с начальными стадиями заболевания имеет смысл применять инъекционный метод лечения. Единственно, что они должны быть обязательно предупреждены о возможности рецидива (более высоком, чем при хирургическом вмешательстве), необходимости постоянно носить в течение длительного времени (до 3 - 6 нед) фиксирующую компрессионную повязку, вероятности того, что для полного склерозирования вен может потребоваться несколько сеансов.

В группу больных с варикозным расширением вен следует отнести пациентов с телеангиоэктазиями ("сосудистые звездочки") и сетчатым расширением мелких подкожных вен, поскольку причины развития этих заболеваний идентичны. В данном случае только склеротерапия является единственным методом лечения после исключения поражения глубоких и перфорантных вен нижних конечностей.

Новый способ экстравазальной коррекции недостаточных клапанов глубоких вен, заключается в наложении на стенку вены в зоне локализации свободных краев створок несостоятельного клапана каркасной спирали в виде пилообразной кривой с переменным диаметром на концах конструкции.

При выполнении коррекции предложенным способом данная спираль функциональна, т. е. расширяясь под действием ретроградного кровотока с одной стороны (клапанные синусы), происходит сужение ее с другой (зона расположения свободных краев створок венозного клапана). Данный способ экстравазальной коррекции по индивидуальным показаниям был применен нами у 12 больных. При контрольной послеоперационной (через 30 дней) ретроградной флебографии недостаточности коррегируемых вен.

Диагностика варикозного расширение вен

Обычно врач вначале проводит опрос больного. Уточняется характер жалоб, время их появления. Далее врач проводит осмотр варикозных вен. Следует сказать, что до того, как были изобретены современные ультразвуковые методы исследования, врач применял для определения проходимости вен и состояния их клапанов так называемые жгутовые пробы. Они проводятся с помощью жгута и эластичного бинта. Перечислять их все в этой статье нет необходимости, однако следует сказать, что жгутовые пробы – самый безопасный метод определения состояния клапанов вен и их проходимости.

На сегодняшний день самый информативный метод диагностики при варикозном расширении вен – это дуплексное ультразвуковое сканирование вен. К другим методам диагностики вен относятся плетизмография и флебография, но они сейчас применяются редко.

Осложнения варикозного расширения вен

Варикозное расширение вен представляет опасность в связи с возможностью возникновения осложнений.

Варикоз - это тот самый случай, когда болезнь ни в коем случае запускать нельзя, иначе неприятные последствия от нее начнут множиться с геометрической прогрессией.

Если варикоз не лечить, то весьма вероятно появление тромбоза, то есть закупорка просвета вены тромбом, или флебит, представляющий собой воспаление в стенке вены. Чаще всего эти два осложнения сопутствуют друг другу, именно поэтому явление тромбофлебита достаточно широко распространено.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

Практическая значимость ТЭЛА в настоящее время определяется явным увеличением ее частоты при разнообразных заболеваниях, в том числе после операционных пособий, проградиентным ростом летальных исходов и трудностями диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов.

Эпидемиология

Тромбоэмболия легочной артерии является распространенным заболеванием. Истинная частота ТЭЛА неизвестна. В отечественной работе (, 1978) при патологоанатомических исследованиях было показано, что частота тромбоэмболии составила в среднем 13-20%. В настоящее время в Европе частота тромбоэмболии составляет 11-25%. В частности, во Франции ежегодно регистрируется до 100 000 случаев ТЭЛА, в Англии и Шотландии по причине тромбоэмболии легочной артерии ежегодно госпитализируется 65 000 пациентов, а в Италии – 60 000. По данным крупнейших клиник США, ТЭЛА наблюдается у 3% населения страны. По

данным Bell и Simon (1985), ежегодная заболеваемость ТЭЛА в США составляет 150 000-170 000 новых случаев ТЭЛА и 99000 рецидивов этого заболевания, при этом у 38% больных наблюдается летальный исход. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией. По данным многочисленных патологоанатомических исследований (, 1991; G. Stevanovic и соавт., 1986), в 50-80% случаев тромбоэмболия легочной артерии не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз. ТЭЛА занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1.5% до 2.7% на 10 000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2.8-9.2% ( и соавт., 1998). Не получая адекватного лечения, многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, при этом летальность среди нелеченых пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10% (К. Grosser, 1980).

Таким образом, точно подсчитать распространенность ТЭЛА и ее осложнений трудно по целому ряду причин. Во-первых, почти 50% случаев острой тромбоэмболии легочной артерии протекают незамеченными. Во-вторых, симптоматика ТЭЛА неспецифична, часто приводит к установлению ошибочного диагноза, В-третьих, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые для диагностики заболевания, характеризуются невысокими показателями чувствительности и специфичности. И наконец, при проведении аутопсии лишь тщательное прицельное изучение просвета легочных сосудов позволяет обнаружить мелкие тромбы или остаточные признаки хронической ТЭЛА.

Этиология

В большинстве случаев причиной развития заболевания является тромбоз глубоких вен ног. Ежегодная частота возникновения тромбоза глубоких вен голени составляет 100 случаев на 100 000 населения (Dahiback, 1995). Риск возникновения ТЭЛА значительно увеличивается при развитии тромбофлебита. Наиболее частой причиной ТЭЛА является отрыв венозного тромба и закупорка им части или всего русла легочной артерии. Часто имеет место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени. Распространение тромботического процесса с поверхностных и глубоких вен голени на бедренную вену происходит через большую подкожную вену бедра. Вначале тромб имеет диаметр меньше, чем диаметр бедренной вены, увеличивается, главным образом, в длину и не перекрывает просвета вены («флотирующий тромб»). Кровоток а венах в этом периоде сохранен, но вероятность отрыва фрагмента тромба и развития ТЭЛА очень велика.