Кровь и кроветворение

КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ

Кровь - жидкая ткань, омывающая все клетки организма, насыщающая их кислородом и обеспечивающая все виды обмена. Она состоит из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Кровь наряду с лимфой и тканевой жидкостью образует внутреннюю среду организма, омывающую все клетки и ткани тела. Кровь, циркулируя в сосудах, выполняет следующие функции.

Транспортная функция:

доставляет тканям питательные вещества, кислород; уносит из тканей конечные продукты обмена; переносит гормоны и другие физиологически активные вещества из одних клеток, где они образуются, к другим.

Защитная функция: она обусловлена наличием в крови лейкоцитов, способных к фагоцитозу, а также тем, что в крови есть иммунные тела, обезвреживающие микроорганизмы, их яды и разрушающие чужеродные белки.

При центрифугировании крови в гематокрите (специальный капилляр с делениями) можно определить, что на долю форменных элементов приходится 40 - 45%, а на долю плазмы – 55 - 60%.

Кроветворение (гемопоэз) - процесс возникновения и последующего соз­ревания форменных элементов крови в органах кроветворения.

Впервые кроветворение обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кро­вяных островках желточного мешка, которые окружают со всех сторон развивающийся зародыш. Появляются начальные примитивные клетки - мегалобласты. Этот кратковременный период гемопоэза носит название внеэмбрионального, или мегалобластического, кроветворения.

После 6 нед начинается второй период (печеночный), достигающий максимума к 5 мес. Мегалобласты постепенно замещаются эритробластами. На 3 - 4-м месяце эмбриональной жизни в гемопоэз включается селе­зенка. В ней осуществляется эритро - , грануло - и мегакариоцитопоэз. Ак­тивный лимфопоэз возникает в селезенке позднее с конца 7-го месяца внутриутробного развития.

На 4 - 5-м месяце начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.

Таким образом, в период внутриутробного развития плода выделяют три периода кроветворения, постепенно сменяющих друг друга. Соответст­венно различным периодам кроветворения - мегалобластическому, пече­ночному и костномозговому - существуют 3 типа гемоглобина (Нв): эм­бриональный (НвР), фетальный (HвF) и гемоглобин взрослого (НвА). При рождении определяется от 45 до 90% фетального HвF, который постепенно замещается НвА. К 1 году остается около 15% HвF, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Типы Нв отличаются между собой амино­кислотным составом.

К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селезенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов, моноцитов и разрушения стареющих или поврежденных эритроцитов и тромбоцитов.

Во внутриутробном периоде основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, является костный мозг. У ново­рожденных плоские и трубчатые кости заполнены красным костным моз­гом. Это имеет значение при выборе места костномозговой пункции. У детей первых месяцев жизни для получения костного мозга можно пунктировать пяточную кость, у более старших - грудину. С первого месяца жизни красный костный мозг постепенно замещается жировым (желтым), и к 12-15 годам кроветворение сохраняется только в плоских костях.

Родоначальная клетка всех форменных элементов крови названа ство­ловой. Стволовые клетки являются полипотентными клетками-предшест­венниками и могут не только воспроизводить самих себя, т. е. поддержи­вать популяцию, но и дифференцироваться в более зрелые клетки. При этом образуются две ветви разновидностей клеток. Из одной развиваются лимфатические и плазматические элементы, из другой - миелоидные (грануло-, эритро-, тромбоцитарные ряды). Последующая дифференцировка клеток приводит к возникновению класса зрелых клеток, которые уже не делятся. К нему относятся ретикулоциты, эритроциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты, тром­боциты, плазмоциты (плазматические клетки) и лимфоциты.

Клетки, вышедшие из костного мозга в циркулирующую кровь, про­должают изменяться функционально. Постепенно в них меняется состав ферментов, уменьшаются активность и выработка энергии. В результате клетки стареют, разрушаются и фагоцитируются макрофагами. Длитель­ность жизни эритроцитов около 120 дней; тромбоцитов – 9 - 11 дней; лейко­цитов - от нескольких суток до нескольких лет; гранулоциты живут в сред­нем 14 дней; время жизни лимфоцитов от 100 до 300 дней, однако среди лимфоцитов есть клетки с коротким сроком жизни - от 3 до 4 дней и с более длительным - более 1,5 лет. Между образованием и разрушением клеток существует равновесие. На кроветворение оказывают влияние ЦНС, эндо­кринные железы, почки. Свое воздействие они осуществляют не прямо, а опосредованно - за счет специфических эритро-, лейко - и тромбопоэтинов.

ГРУППЫ КРОВИ И СИСТЕМА HLA

В основу деления людей на группы крови положена реакция изоагглютинации. Групповые признаки у человека развиваются достаточно рано. Агглютиногены А и В обнаруживаются у 3 - 4-месячного плода. В эритро­цитах содержатся агглютиногены А и В, а в сыворотке - агглюти­нины б и в. В крови каждого человека находятся разноименные агглютиногены и агглютинины. Реакция агглютинации наступает в том случае, если агглютиноген А встречается с агглютинином б, а В - с в. В эритроцитах агглю­тиногены могут быть по одному или оба вместе либо отсутство­вать вовсе, точно так же и в сыво­ротке - соответственно этому аг­глютинины могут быть по одно­му, оба вместе или отсутствовать.

Благодаря указанному распределению агглютининов и агглютининогенов можно выделить 4 группы крови, которые имеют следующие формулы: I(0) - 0; II(A) - A; III(B) - В; IV(AB). Помимо указанного, эритро­циты могут содержать редкие антигены, что обусловливает индивидуаль­ность группы крови каждого человека, поэтому при гемотрансфузии необ­ходима биологическая проба.

Одним из антигенов эритроцитов является резус-фактор (Rh). Он не связан с системами А, В, Rh содержится в эритроцитах у 85% людей, кровь которых названа резус-положительной (Rh+), и отсутствует резус-фактор примерно у 15% людей, кровь которых названа резус-отрицательной (Rh-). Наличие резус-антигена выявляется у человеческого плода, начиная с 5 - 8 нед.

У новорожденных кровь имеет вполне четкую резус-принадлежность, которая является постоянной в течение жизни.

Система HLA от латинских слов human Leucocyte Antigen - система лейкоцитарных антигенов человека. Это комплекс генов, расположенный на коротком плече 6-й хромосомы. В самом комплексе выделяют и генети­ческие структурные единицы -  локусы А, В, С, D, причем последний вклю­чает несколько локусов (D, DP, DR, DQ). Каждый человек обладает набором из 4 пар главных антигенов. С учетом известных аллелей только А - и В-локусов возможное число сочетаний превышает 250 млн, что подтверждает индивидуальность каждого человека и объясняет трудности при подборе донора для трансплантации органов. Гены комплекса HLA наследуются кодоминантно (раздельно), поэтому даже у детей в одной семье генетический набор HLA-антигенов не будет совпадать, только монозиготные близнецы имеют полностью идентичный набор. Каждый ген комплекса HLA имеет свое представительство на клеточной мембране в виде антигена гистосовместимости (HLA-Ag), т. е. ген HLA определяет синтез рецепторов, находящихся на поверхности каждой клетки, за исклю­чением зрелых эритроцитов, что позволяет проводить переливания крови без учета HLA-фенотипа.

Обнаружены ассоциации генов гистосовместимости с различными за­болеваниями. Например, выявлена сильная ассоциативная связь между болезнью Бехтерева и антигеном В27. Корреляция HLA-зависимых забо­леваний и антигенов гистосовместимости способствует выделению групп повышенного риска и своевременному проведению первичной или вто­ричной профилактики.

СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Необходимым условием жизнедеятельности является жидкое состояние крови. Это условие создает система свертывания (гемокоагуляции), которая поддерживает кровь в жидком состоянии, препятствует тромбообразованию, предотвращает кровоточивость и обеспечивает купирование уже развившихся геморрагий. Нарушение, возникающее в этой системе, приво­дит к развитию тромбозов или кровоточивости. Основными компонентами системы гемостаза являются сосудистая стенка, клетки крови и плазменные факторы. Сосудистое звено гемостаза - это целостность сосудистой стенки; тромбоцитарное звено обеспечивает адгезию и агрегацию тромбоцитов; кроме того, тромбоциты содержат 9 факторов, участвующих в процессе свертывания крови. Плазменное звено представлено 13 факторами сверты­вания (тромбоцитарные факторы обозначаются арабскими цифрами, а плазменные - римскими). При повреждении сосудистой стенки рефлекторно наступает местный ангиоспазм; тромбоциты прилипают (адгезия) к повреж­денным эндотелиальным клеткам и базальной мембране, далее происходит их агрегация (склеивание между собой). Весь процесс осуществляется за 2 мин. В этот период плазменные факторы, находящиеся в неактивном состоянии, последовательно активируются, превращаясь в активные фер­менты; происходит сложный многоэтапный, каскадный ферментный про­цесс, заканчивающийся образованием сгустка и остановкой кровотечения. Его можно представить в виде схемы.

I фаза	II фаза	III фаза	Последняя фаза:
образование тромбопластина	протромбин	ретракция кровяного сгустка; фибринолиз
тромбин	фибриноген
фибрин

Вслед за этим наступает ретракция кровяного сгустка за счет способ­ности тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке. В результате этого объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка. В норме ретракция кровяного сгустка 0,3 - 0,5, или III - IV степень. Лизис сгустка и восстановление проходимости сосуда, кровотока происходит под влия­нием фибринолиза.

Таблица 7.

Методики определения времени свертывания крови

методика	начало, мин	конец, мин
по Моравицу	3	5
по Бюркеру	2,5	5,5
по Фонино	5	18
по Ситковскому	1,5	4
по Ли Уайту	6	10
по Мак-Магро	8	12

ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВИ В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА

Кровь новорожденного. Периоду новорожденности свойственны функ­циональная лабильность и быстрая истощаемость костного мозга. Под влиянием таких неблагоприятных воздействий, как инфекции, тяжелые анемии и лейкоз, у детей раннего возраста возможен возврат к эмбрио­нальному типу кроветворения. У новорожденного объем крови составляет около 14,7% массы тела, т. е. 140 - 150 мл на 1 кг массы, а у взросло­го - соответственно 5 - 5,6%, или 50 - 70 мл/кг.

В периферической крови здорового новорожденного повышено содер­жание гемоглобина (170 - 240 г/л) и эритроцитов (5 – 7х1012/л), а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление транзиторной желтухи.

Эритроциты полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Ретикулоцитоз в первые дни достигает 22 - 42‰, в то время как у взрослых и детей старше 1 мес он равен 6 – 8‰. Встречаются ядерные формы эритроцитов - нормобласты.

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапа­зон колебания общего числа лейкоцитов составляет 10 - 30 х 109/л, а со 2-й недели жизни - 10 – 12 х 109/л.

Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рож­дении (до 50 - 60%), начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5- 6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (первый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50 - 60% и более становится нормальным явлением для детей первых 5 лет жизни.

Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно невелики, число кровяных пластинок в период новорожденности в среднем составляет 150 – 400х109/л.

Продолжительность кровотечения не изменена и по методу Дюке равна 2 - 4 мин. Время свертывания у новорожденных может быть ускоренным или нормальным, а у детей с выраженной желтухой - удлинено. Показатели времени свертывания зависят от используемой методики.

Гематокритное число, дающее представление о процентном соотноше­нии между форменными элементами крови и плазмой первые дни жизни, более высокое, чем у детей старшего возраста и у взрослых, и составляет около 54%.

Количество нейтрофилов и лимфоцитов, выраженное в процен­тах, в различные периоды детского возраста.

а - первый перекрест; б - второй перекрест

Кровь недоношенных детей. После рождения у недоношенных детей выявляются очаги экстрамедуллярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени в селезенке.

Для красной крови недоношенных новорожденных характерно повы­шенное количество молодых ядросодержащих форм эритроцитов, более высокое содержание HвF в них, причем он тем выше, чем менее зрелым родился ребенок. Высокие показатели гемоглобина и эритроцитов при рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у доношенных детей, что приводит в возрасте 1,5 - 2 мес к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием быстрого увеличения объема крови и массы тела, недостаточному образованию эритроцитов. Второе снижение концентрации гемоглобина у недоношенных начинается в 4 - 5 мес жизни и характеризуется признаками гипохромной железодефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных, она может быть предотвращена профилактическим приемом препаратов железа.

Картина белой крови у недоношенных, так же как и картина красной крови, характеризуется более значительным количеством молодых клеток (выражен сдвиг до миелоцитов). Формула зависит от степени зрелости ребенка. СОЭ замедлена до 1-3 мм/ч.

Кровь детей первого года жизни. После окончания периода новорожденности на первом году жизни продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5 - 6-го месяца наблюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 115 - 120 г/л, а ко­личество эритроцитов-до 4,5 - 3,7х1012/л. Цветовой показатель при этом становится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоя­тельностью кроветворного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз посте­пенно уменьшается. Полихроматофилия после 2 - 3 мес не выражена. Вели­чина гематокрита уменьшается параллельно снижению количества эритро­цитов гемоглобина до 36% к концу 5 - 6 мес.

Количество лейкоцитов колеблется в пределах 8 - 10х109/л. В лейко­цитарной формуле преобладают лимфоциты.

С начала второго года жизни до пубертатного периода морфологи­ческий состав периферической крови ребенка постепенно приобретает чер­ты, характерные для взрослых. В лейкограмме после 3 - 4 лет выявляется тенденция к умеренному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лимфоцитов. Между 5 и 6 годами жизни наступает второй перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения коли­чества нейтрофилов.

В последние десятилетия выявляется тенденция к снижению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5 – 5х109/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды.

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КРОВИ

Клинический анализ крови наиболее распространенное исследование в медицинской практике, позволяющее врачу предположить наличие того или иного заболевания, а также определить дальнейшую тактику обсле­дования и лечения больного. При выявлении тех или иных изменений со стороны клеточного состава крови не следует ограничиваться однократным исследованием. Гемограмма приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками при исключении всех случайных моментов, которые могли бы изменить состав крови. У детей правильная оценка результатов клинического исследования крови невозможна без знания физиологических особенностей крови ребенка в различные возраст­ные периоды.

Красная кровь. Наиболее частая патология, встречающаяся у детей - анемия. Это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови нередко при одновремен­ном уменьшении количества эритроцитов. В случае равномерного снижения числа эритроцитов и гемоглобина цветовой показатель приближается к 1. Такие анемии называют нормохромными; они бывают после острой кровопотери или при гемолитических кризах.

Педиатру в практической деятельности чаще приходится иметь дело с гипохромными анемиями (цветовой показатель ниже 0,85), преимущест­венно железодефицитными.

Уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина при цветовом показателе более 1 характерно для гиперхромной анемии. Наиболее часто это бывает при дефиците витамина В12 и реже дефиците фолиевой кислоты. У детей такая форма анемии встречается при глистной инвазии широким лентецом.

Эритроцитоз - увеличение числа эритроцитов в периферической крови - отмечается при всех видах гипоксии, в первую очередь при врожденных пороках. Развитие эритроцитоза возможно при обезвоживании. Истинная полицитемия (эритремия) связана с опухолевой пролиферацией эритроидного ростка костного мозга.

Появление в периферической крови родоначальных, незрелых клеток красного ряда может быть физиологическим в ранний период новорожден­ности, а в последующем рассматривается как показатель усиленной работы костного мозга под влиянием каких-либо патологических раздражителей.

Ретикулоцитоз (увеличение числа юных эритроцитов с суправитальной зернистостью), полихроматофилия (способность эритроцитов окрашивать­ся несколькими красками), и анизоцитоз (наличие эритроцитов неравно­мерной величины) указывают на усиленную регенерацию костного мозга, у новорожденных встречаются как физиологическое явление.

Базофильная зернистость эритроцита - признак патологической реге­нерации. Встречается при врожденном сифилисе, малярии, при свинцовом и ртутном отравлениях.

Наличие пойкилоцитов (эритроцитов неправильной формы), микроцитов при сниженном количестве ретикулоцитов является признаком пониженной регенерации красных кровяных телец.

Эритроциты с остатком ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) появля­ются при дегенеративных изменениях эритроцитов.

Изменение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) чаще всего свиде­тельствует об активном процессе - воспалительном или иммунном, про­текающем в организме ребенка.

Белая кровь. Для оценки картины белой крови имеет значение лейко­цитарная формула-соотношение между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам.

Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции орга­низма при разнообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма.

Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно - воспалительных процессах. Особенно высоких степеней он достигает при лейкемоидных реакциях и лейкозах. Лейкемоидные реакции - реактивные обратимые состояния кроветворной системы, при которых картина периферической крови напоминает лейкемическую.

Истинную лейкемию можно отличить от лейкемоидной реакции на основании данных, полученных при исследовании костномозгового пунктата. При лейкемоидной реакции не бывает той степени омоложения костного мозга, как при лейкемии.

Лейкопения наблюдается при таких инфекциях, как корь, краснуха, вирусный гепатит, брюшной тиф, а также при гиперспленизме. Значи­тельное уменьшение числа гранулоцитов может быть вызвано воздействием радиоактивных веществ, рентгеновских лучей, использованием некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, амидопирин и др.), особенно при индивидуальной к ним чувствительности.

Резкое снижение гранулоцитов вплоть до полного исчезновения назы­вается агранулоцитозом. В некоторых случаях поражаются все функции кроветворных органов: лейко-, эритро-, тромбоцитопоэз. Наступает исто­щение костного мозга-панмиелофтиз.

Эозинофилия (свыше 4%) наблюдается при гельминтозах, бронхиальной астме, сывороточной болезни, других аллергических состояниях.

Эозинопения возможна при острых инфекционных заболеваниях (корь, сепсис, брюшной тиф) и имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Лимфоцитоз характерен для лимфатико-гипопластического и экссудативного диатезов, кори, эпидемического паротита, коклюша, лимфобластного лейкоза. Может быть при туберкулезной интоксикации, аденовирусной инфекции, после перенесенного ОРВИ.

Лимфопения отмечается в начале большинства лихорадочных инфек­ционных заболеваний, при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе.

Моноцитоз характерен для инфекционного мононуклеоза, вирусных заболеваний.

Моноцитопения встречается при тяжелых септических и инфекционных заболеваниях, лейкозах.

Тромбоцитоз наблюдается при полицитемии. Количество тромбоцитов нарастает после спленэктомии. Тромбоцитоз возможен при пневмонии, ревматизме.

Тромбоцитопения характерна для тромбоцитопенической пурпуры, лей­козов, апластической анемии.

Появление в периферической крови незрелых элементов белого ряда наблюдается обычно наряду с общим значительным увеличением коли­чества лейкоцитов и требует исключения лейкоза, для чего необходимо исследование костного мозга.

Нарушение в системе гемостаза приводит к развитию гипокоагуляции - склонности к кровоточивости либо гиперкоагуляции - склонности к тромбообразованию. Гипокоагуляция встречается при снижении коли­чества тромбоцитов или при нарушении их функции, при дефиците факто­ров свертывающей системы крови; гиперкоагуляция, особенно у детей раннего возраста,- при снижении физиологических антикоагулянтов - анти­тромбина III, протеинов С и S, а также плазминогена.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Задача 1. Ребенку 3 дня, масса тела при рождении 3400 г.

Вопрос. Что из приведенного ниже не соответствует возраст­ным показателям?

A.        Лейкоциты 12,5 х 109/л.

B.        Миелоциты 0,5%.

C.        Анизоцитоз.

D.        Лимфоциты 37%.

E.        Эритроциты 3,2-1012/л.

Задача 2. Какое число эритроцитов наиболее вероятно при исследовании периферической крови здорового новорожденного первых 2 дней жизни?

A.        1,9- 1012/л.

B.        2,8- 1012/л.

C.        3,6-1012/л.

D.        4,0- 1012/л.

E.        5,9-1012/л.

Задача 3. При подготовке ребенка 6 лет к тонзиллэктомии исследована кровь. Врач-отоларинголог воздержался от опера­ции и направил больного к педиатру.

Вопрос. Что насторожило отоларинголога?

A.        Тромбоциты 249,6-109/л.

B.        Лимфоциты 36%.

C.        Время кровотечения 3'15".

D.        Время свертывания: начало-3'05", конец-8'35" по Моравицу.

E.        Базофилы 0,5%.

Задача 4. Какой процент лимфоцитов наиболее вероятен в формуле периферической крови здорового новорожденного на 4-5-й день жизни?

A.        20%.

B.        25%.

C.        30%.

D.        49%.

E.        69%.

Задача 5. У ребенка 2 лет 11 мес при исследовании типов гемоглобина обнаружен фетальный гемоглобин (HbF).

Вопрос. Какой процент фетального гемоглобина допустим в этом возрасте?

A.        25%.

B.        17%.

C.        9%.

D.        6%.

E.        2%.

ОТВЕТЫ

К задаче 1 - Е. К задаче 2-Е. К задаче 3-D. К задаче 4-D. К задаче 5- Е.