ПРИЛОЖЕНИЕ № 11
ПОРУЧЕНИЕ ДЕПОНЕНТА

  «____» _____________201__г.

ПОРУЧЕНИЕ ДЕПОНЕНТА № __________________

№ СЧЕТ ДЕПО

РАЗДЕЛ СЧЕТА ДЕПО

ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ДЕПОНЕНТА

(наименование в соответствии с учредительными документами/ Ф. И.О. полностью)

Уполномоченное лицо

Документ, подтверждающий полномочия

Тип операции

  - зачисление

  - списание

  - перевод

Эмитент

Наименование, категория (тип) ценных бумаг

Гос. регистрационный номер выпуска ценных бумаг:

Количество ценных бумаг (штуки)

Номинальная стоимость одной ценной бумаги

Сумма сделки *

Основание операции

При проведении операции (нужное отметить)

действую от своего имени и за свой счет (не в пользу третьего лица)

действую к выгоде третьего лица**

Дата сделки

«___» ____________ 201___ г.

Дата расчетов

«___»____________ 201___ г.

Место хранения ЦБ

Дополнительная информация

СВЕДЕНИЯ О КОНТРАГЕНТЕ

Полное наименование/Ф. И.О.

Статус

- владелец

- номинальный держатель 

- доверительный управляющий

- Иное:________

Номер счета

Раздел счета

Место хранения ЦБ

Данные о регистрации (документ)

_____________________ № _______________ серия _________________

(документ)

____________________________________________ дата выдачи ____/____/______ г.
(кем выдан документ)

*Сумма сделки заполняется в случае перерегистрации ценных бумаг в связи с изменением прав собственности

**В случае проставления отметки в данном поле, необходимо заполнить сведения о выгодоприобретателе.

Подпись депонента/уполномоченного лица депонента _____________/____________/

М. П.

Внимание! Заполняется депозитарием

Дата приема «____» ________201___г. Рег. № _______________

Время приема _____ч. _____м. Подпись _____________________

Поручение исполнено «_____»________201__г.

Подпись ________________________________